2025年，闵行区医疗保障局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党的二十大及二十届历次全会精神，落实区委、区政府关于法治政府建设的各项决策部署，紧扣“惠民生、助发展”的核心目标，持续深化法治医保建设。现将主要情况报告如下：

一、法治政府建设的主要举措与成效  

（一）强化法治思想引领。1、坚持把习近平法治思想作为首要任务。聚焦关键少数，将习近平法治思想纳入中心组学习重点内容，通过组织专题学习不断增强对习近平法治思想及领导干部应知应会党内法规和法律法规的理解与把握。2、切实履行推进法治政府建设第一责任人职责。充分发挥局党组在推进法治政府建设中的领导核心作用，坚持带头学法，将法治建设纳入年度重点工作计划，与核心业务同部署、同推进。3、持续推动中央八项规定精神落地见效。运用医保领域典型案例开展警示教育，强化以案释法实效。4、提升医保队伍法治意识。结合医保工作实际，组织开展民法典宣传月、宪法宣传周等专题活动，深入学习《医疗保障基金使用监督管理条例》《上海市医疗保障条例》等法规制度。5、完善规范性文件管理。开展不利于优化营商环境的行政规范性文件专项清理工作，确保文件内容与上位法保持一致，与改革发展要求相适应。

（二）推进行政执法规范化。1、落实行政执法“三项制定”。聚焦行政执法关键环节，严格执行行政执法公示、执法全过程记录、重大执法决定法制审核制度，依法公开行政处罚信息，落实“两书同达”及信用修复机制。2、强化内部执法监督。完善局内部各项制度，加强行政行为的规范性。定期组织案卷评查，确保执法行为事实清楚、程序合法、依据准确。3、助力优化营商环境。规范涉企行政检查，推动“检查码”应用落地。本局办理的某定点零售药店利用“虚假处方”违规结算双通道药品骗保案，成功入选“2024年度上海市行政执法指导案例”。

（三）加强多手段协调与综合监管。综合运用日常检查、飞行检查、专项整治、智能监控与社会监督等多种手段，实现对定点医药机构监管的全覆盖。推行包容审慎监管，通过自查自纠、警示约谈等方式压实定点机构主体责任。强化部门协同，依托区级医保监管联席会议制度，深化“行刑衔接”“行纪衔接”机制，构建“一案多查、齐抓共管、联合惩戒”的综合监管格局。

（四）加强法治宣传教育。以4月“医保基金安全靠大家”基金监管集中宣传月为契机，组织开展承诺签署、知识问答、线上政策案例解读及线下研讨讲座等多样化活动，切实增强底线思维与自我管理意识。联合多部门曝光典型骗保案例，深入剖析骗保手法与法律后果，强化警示与震慑效果。深入社区、企业、学校等开展医保政策宣讲，面向不同群体作精准化政策解读。积极开展“医保医企”面对面交流活动，精准对接企业医保政策服务需求，助力优化营商环境。

（五）提升政务服务水平。开通医保商保直赔服务，实现“医保+商保+自付”一站式实时结算。落实城乡居保集中参保工作，全面推进“一人一档”建设，实现参保精准化管理。压缩生育保险审核周期，推动新生儿参保“免申办”，提升服务效能。夯实医疗救助保障基础，推进医疗救助基金规范管理，完善“免申即享”困难救助机制。启动长护险“一件事”项目建设，推动长护险经办线上操作。

（六）提升智慧监管与服务能力。深化“医保码”支付场景应用，有序开展“刷脸支付”试点工作。推进智能监管升级，探索人工智能与大数据分析在监管中的深度融合，提升预警响应的精准性与实时性。创新推出康复理疗腕带扫码监管模式，确保服务真实可溯，保障医保基金安全。该项目成功入选第八届“上海医改十大创新举措”。

二、存在的不足与挑战  

随着门诊共济保障机制改革和支付方式改革的深入及欺诈骗保行为呈现出隐蔽化、专业化特点，现有监管力量及医保法治专业力量略显薄弱。在执法程序和案卷管理方面仍存在瑕疵，普法宣传形式与载体需进一步创新，部分群众对政策的知晓度和理解力仍需提高。

三、2026年推进法治政府建设的主要安排  

2026年是“十五五”规划的开局之年，我局将继续坚持以习近平法治思想为指导，围绕医疗保障中心工作，开创医保法治政府建设新局面。

（一）持续推进习近平法治思想学习贯彻。进一步加强领导干部应知应会党内法规和法律法规等的学习，推动法治思想与医保业务实践的深度融合，不断提升运用法治思维与法治方式解决问题的能力。

（二）深化跨部门综合监管机制。加强执法协作，深化多部门“进一次门，查多项事”的综合监管机制。完善行刑衔接、行纪衔接信息共享与案件移送机制，提升联合惩戒效能。

（三）增强法治宣传的精准度与覆盖面。启动区医疗保障法治宣传教育的第九个五年规划，全面贯彻落实“谁执法谁普法”普法责任制，根据实施医保法治宣传新五年规划，明确重点普法任务。

（四）深化医保智能化建设。进一步完善“智慧医保”监管系统，深化人工智能在医保监管中的融合应用，构建智能风险防控体系，提升执法精准度。强化医保服务数字化转型，提升医保治理效能。

（五）持续规范行政执法行为。深入学习《医疗保障基金使用监督管理条例》《上海市医疗保障条例》等法规，重点加强对新出台法律法规和行政执法程序的学习。严格落实行政执法公示、执法全过程记录、行政执法决定法制审核三项制度，坚持依法依规行政。定期开展案卷评查工作，强化对执法行为的监督制约。