为进一步规范涉企行政检查行为，促进严格规范公正文明执法，根据上海市人民政府办公厅下发的《关于规范本市涉企行政检查的实施意见》相关要求，我局按照市医保局工作部署，结合本年度基金监管工作重点及上年度行政检查实施情况，制定2025年度行政执法检查(非触发式行政检查)计划，具体如下：

    一、日常检查工作计划

    1.定点医疗机构。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》，对定点医疗机构是否存在违反医疗保险规定、骗取基本医疗保险基金支出等违规行为进行监督检查。检查对象范围是通过数据筛选条件选取23家被检机构。检查频次每年1次。检查方式为实地现场检查。聚焦心内科、骨科、血液透析、康复、医学影像等重点领域，着重检查典型性违法违规问题。

    2.定点零售药店。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》，对定点零售药店是否存在违反医疗保险规定、骗取基本医疗保险基金支出等违规行为进行监督检查。检查对象范围是通过数据筛选条件选取9家被检机构。检查频次每年1次。检查方式为实地现场检查。聚焦空刷套刷医保凭证、无处方或伪造变造处方、参与或协助倒卖“回流药”、串换药品、诱导消费及特殊药品使用中的“假病人”、“假处方”等违法违规行为。

    3.定点评估机构。依据《上海市基本医疗保险监督管理办法》,对定点评估机构是否存在违反长期护理保险相关规定，并发生结算的违规行为进行监督检查。检查对象范围是1家评估机构。检查方式是实地现场检查。重点聚焦评估等级与实际不符的人群，结合集体评审异常、评估通过率异常等违法违规行为。

    二、联合检查工作计划

    1.定点医疗机构。由区卫健委牵头，联合区医保局、区市场监管局开展综合监管。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》, 对定点医疗机构是否存在违反医疗保险规定、骗取基本医疗保险基金支出等违规行为进行监督检查。检查对象范围是选取8家被检机构。检查频次每年1次。检查方式为实地联合现场检查。聚焦心内科、骨科、血液透析、康复、医学影像等重点领域，着重检查典型性违法违规问题。

    2.定点零售药店。由区市场监管局牵头，联合区医保局、区卫健委开展综合监管。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》, 对存在违反医疗保险规定、骗取基本医疗保险基金支出等违规行为进行监督检查。检查对象范围是选取25家被检机构。检查频次每年1次。检查方式为实地联合现场检查。聚焦空刷套刷医保凭证、无处方或伪造变造处方、参与或协助倒卖“回流药”、串换药品、诱导消费及特殊药品使用中的“假病人”、“假处方”等 违法违规行为。

    3.定点护理机构。由区医保局牵头，联合区民政局、区卫健委开展综合监管。依据《上海市基本医疗保险监督管理办法》,对存在违反长期护理保险相关规定，并发生结算的违规行为进行监督检查。检查对象范围是选取5家被检机构。检查频次每年1次。检查方式是实地联合现场检查。重点检查长护险基金结算情况，是否存在违规享受待遇、违规结算、服务信息和签到信息上传不符或不规范等违规行为；是否存在虚假服务、虚假结算等欺诈骗保行为。

附件：上海市闵行区医疗保障局2025年度行政执法检查计划一览表

闵行区医疗保障局

2025年2月25日