为深入贯彻落实国家及本市关于加强医疗保障基金监管的决策部署，切实守护好人民群众的“看病钱”、“救命钱”，2025年，闵行区医疗保障局紧密围绕基金监管与专项整治工作重点，持续保持高压态势，依法严厉打击医疗保障领域各类违法违规行为。现将相关工作情况汇报如下：

一、执法工作基本情况  

（一）强化组织领导，健全监管机制。针对医疗保障基金管理突出问题专项整治工作，成立专项工作领导小组与联合查处专班，制定并印发专项整治工作方案，明确工作目标、重点任务、实施步骤与职责分工；建立向纪检监察机关移送问题线索的工作机制，将门诊代配药管理列为“点题整治”重点项目，加强对执业医师、执业药师的管理，有效防范代配药、贩药引发的骗保风险。  

（二）深化监管执法，严厉打击违规行为。对医保定点医疗机构、定点零售药店、养老机构内设医疗机构等开展了多形式的现场检查，累计追回违规使用基金600余万元，实施行政处罚900余万元；对执业医师、执业药师进行警示约谈257人次，对154人实行记分管理，暂停2家定点零售药店、1家养老机构内设医疗机构中医科以及3名执业药师的医保服务资格12个月。在长期护理保险领域开展专项整治，暂停12家机构的12名护理员提供长护险居家服务资格两年。严厉查处生育保险骗保行为，移送代孕骗保线索1起，追回重复申领保险费用3起。  

（三）加强协同联动，形成监管合力。推进行政监督与纪律监督衔接，向纪检监察机关移交问题线索9条；深化行政执法与刑事司法衔接，移送涉嫌犯罪线索8起；联合城市管理等部门清理医保套现非法小广告，约谈相关运营企业，并移交参保人套取医保资金的线索。  

（四）推进智慧监管，提升风险防控效能。完善“智慧闵行-医保卫士”信息系统，优化康复治疗监管模块。闵行区在康复治疗领域的监管模式入选第八届“上海医改十大创新举措”。  

（五）强化宣传引导，营造基金安全氛围。组织开展医疗保障基金监管集中宣传月活动，通过多种形式宣传相关政策法规，运用典型案例开展警示教育，设立咨询台为群众答疑解惑，积极营造“医保基金安全靠大家”的社会共识。  

二、三项制度落实情况  

严格落实行政执法公示制度。依法公开行政处罚相关信息，执行“行政处罚决定书与信用修复告知书同步送达”机制及信用修复指引。通过政府网站、微信公众号等平台公布医保政策及监管法律法规，在宣传月期间发放宣传材料、设置政策咨询台，公开专项整治进展及典型案例，保障公众知情权。  

落实执法全过程记录制度。对现场检查、警示约谈、行政处罚等执法行为均形成书面记录，确保执法过程全程留痕、可回溯管理；组织开展案卷评查，进一步规范执法行为。  

落实重大执法决定法制审核制度。严格履行内部法制审核程序，确保每一项重大执法决定合法、合规。  

三、下一步工作安排

（一）常态化推进自查自纠。引导各定点机构切实履行医保基金使用“第一责任人”职责，通过加强普法宣传、警示教育与典型案例通报，不断提升机构自主管理意识与规范运营能力。  

（二）持续强化重点领域监管。聚焦国家及本市确定的监管重点，针对欺诈骗保、损害群众切身利益等问题，深入推进“百日攻坚”等专项整治行动，保持监管高压态势。  

（三）创新提升智慧监管水平。加强医疗保障信息化系统中数据的归集与深度应用，积极探索人工智能、大数据等技术在基金监管领域的实践，实现对异常行为的精准识别与快速响应，推动监管模式向智能化、精准化方向演进。