2018年1月12日13时55分许，在闵行区双柏路869号的贝联特种金属制品（上海）有限公司冲压车间更换屋面彩钢板过程中，发生一起高处坠落事故，造成苏州业顺建筑工程有限公司安装工杨再福死亡。

　　根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《上海市实施<生产安全事故报告和处理条例>的若干规定》（沪府发[2009]12号）和《闵行区人民政府关于授权区安监局对全区一般事故报告和调查处理的批复》（闵府[2007]45号）的有关规定，由闵行区安全监管局牵头，会同区监察委、区总工会、区公安分局，区建管委组成事故调查组。调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析等工作。查明了事故发生的原因，认定了事故的性质，提出了对事故责任单位和责任人的处理建议和事故防范与整改建议。现将情况报告如下：

　　一、事故基本概况

　　（一）工程概况

　　1、工程名称：双柏路869号园区综合整治后修复工程

　　2、发包单位：上海梅华实业有限公司

　　3、承包单位：上海梅陇建筑工程有限公司

　　4、专业分包单位：苏州业顺建筑工程有限公司

　　（二） 事故单位基本情况

　　苏州业顺建筑工程有限公司于2016年1月7日成立，办公地址在昆山庆丰西路298号，公司类型是有限责任公司，主要经营范围建筑安装工程，室内外装饰装潢工程，防水工程，土木工程，钢结构工程；公司的法定代表人是汤春莹。该公司专业承揽双柏路869号园区综合整治后修复工程中的屋面彩钢板更换项目，该项目于2018年1月10日开始施工。

　　（三）事故现场勘查情况

　　事故位置在闵行区双柏路869号的贝联特种金属制品（上海）有限公司冲压车间（车间长为60米，宽约30米，高为9.50米）内东南角处，该车间屋面由彩钢夹芯板安装而成，在东起第二块，南起第6跨一块彩钢板一段发生向下弯曲，该处是本起事故发生的具体位置。

　　二、事故发生经过和事故救援情况

　　2018年1月12日7时许，苏州业顺建筑工程有限公司安装班班长张乾继续带领安装人员杨再福、刘文广等5名安装工人，在闵行区双柏路869号的贝联特种金属制品（上海）有限公司冲压车间更换屋面彩钢板。13时55分许，安装工杨再福走在一块刚拆除固定铆钉的彩钢板一端上，踩处彩钢板承受不住其重量而发生向下弯曲，造成杨再福从9米高处坠落，造成头部损伤。

　　事故发生后，杨再福被送往闵行区中心医院抢救，经医抢救无效于当日死亡。

　　三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

　　（一）事故伤亡情况

　　本起事故造成一人死亡。

　　（二）直接经济损失

　　本起事故造成直接经济损失约为人民币110万元。

　　四、事故原因和事故性质

　　（一）直接原因

　　苏州业顺建筑工程有限公司安装工杨再福在解开身上安全带保险扣后，走在一块刚拆除固定铆钉的彩钢板顶板上，踩处彩钢板承受不住其重量，导致踩处彩钢板发生弯曲，是造成事故的直接原因。

　　（二）间接原因

　　1、苏州业顺建筑工程有限公司在跟换屋顶彩钢板时，未在屋顶上铺设木板等其他安全防护措施。

　　2、施工作业前，苏州业顺建筑工程有限公司未对杨再福进行安全教育和交底，导致杨再福在缺乏安全操作知识情况下进行作业。

　　3、苏州业顺建筑工程有限公司未健全安全生产责任制和规章制度，对该项目未配备安全管理人员，导致安装现场安全管理缺失，事故隐患得不到及时清除。

　　4、上海梅陇建筑工程有限公司未健全安全生产责任制，对安装现场安全管理不力，导致事故隐患得不到及时消除。

综上所述原因，根据《中国人民共和国安全生产法》等国家有关法律法规规定，事故调查组认定这是一起生产安全责任事故。

　　五、事故责任认定以及对事故责任者的处理建议  

　　（一）事故责任者的处理建议

　　1、杨再福，系苏州业顺建筑工程有限公司安装工，其在高处作业时，即未佩戴安全带，又走在一块未固定的彩钢顶板上，导致其发生坠落，对事故发生负有直接责任。因已死亡，不予追究责任。

　　2、丁元章，系苏州业顺建筑工程有限公司的该施工项目负责人，其未对安装工进行安全教育和交底，又在未落实安全措施情况下，安排安装工进行高处作业，作业中也未消除事故隐患，对事故发生负有责任。建议苏州业顺建筑工程有限公司按照公司相关规定对其进行处理。

　　3、孙文其，系上海梅陇建筑工程有限公司安全员，对施工现场安全管理不力，未及时发现及排除事故隐患，对事故发生负有责任。建议上海梅陇建筑工程有限公司按照公司有关规定对其处理。

　　4、徐华顺，系上海梅陇建筑工程有限公司总经理，未健全安全生产责任制，其对该项目安全管理不严，未及时督促、检查施工现场安全生产工作，消除事故隐患，对事故发生负有责任。建议区安全生监督管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二第（一）项之规定对其进行行政处罚。

　　（二）对事故单位的处理建议

　　苏州业顺建筑工程有限公司未健全安全生产责任制和规章制度，未对安装人员进行安全教育和交底，对安装现场安全管理不力，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条：“生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规，加强安全生产管理，建立、健全安全生产责任制和安全生产规章制度，改善安全生产条件，推进安全生产标准化建设，提高安全生产水平，确保安全生产”和第二十五条：“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业”的规定,对事故发生负有责任。建议区安全生监督管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项之规定对其进行行政处罚。

　　六、事故防范和整改措施

　　（一）苏州业顺建筑工程有限公司要深刻吸取本起事故教训，加强从业人员安全生产教育和培训，未经过安全教育培训考试合格者，不得上岗工作。

　　（二）苏州业顺建筑工程有限公司要加强安装现场的安全管理，落实安全措施，督促高处作业人员正确佩戴个人防护用品。

　　（三）苏州业顺建筑工程有限公司要遵守《中华人民共和国安全生产法》、《上海市安全生产条例》等相关法律法规规定，依法配备专职或兼职的安全管理人员，建立健全安全生产责任制、规章制度和操作规程并严格执行。

　　（四）上海梅华实业有限公司要举一反三，结合节前大检查的要求，组织人员对本区在建工程项目开展安全检查，对查出事故隐患做到整改责任、措施、资金、时限、预案到位，严防事故再次发生。