闵应急事故报〔2021〕1031号

2021年1月5日12时57分，在闵行区春申路2560号老年医学中心（一期）项目工地内，上海东庆建筑劳务有限公司员工杨端义（男，44岁，安徽省宿州市人）被发现倒在该工地内4号楼外部东南侧地面，后送复旦大学附属中山医院经抢救无效死亡。

接到报告后，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府规〔2018〕7号）和《闵行区人民政府办公室关于进一步强化安全生产事故调查处理有关要求的通知》（闵府办〔2018〕48号）等相关法律法规规定，区应急管理局会同区纪委监委、区建管委、区公安分局、区总工会组成调查组展开调查。现将调查情况报告如下：

一、基本情况

    （一）单位情况

1、总包单位

上海建工一建集团有限公司，注册地：中国(上海)自由贸易试验区福山路33号25-27楼；法定代表人：徐飚；公司类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资）。该公司于1993年12月11日成立，经营范围包括房屋建设工程施工、建筑装修等。

2、劳务分包单位

上海东庆建筑劳务有限公司，注册地：上海市浦东新区莱阳路28号；法定代表人：陈伟；公司类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资）。该公司于2004年5月11日成立，经营范围包括建筑劳务服务、室内装潢等。

3、监理单位

上海上咨建设工程咨询有限公司，注册地：中国（上海）自由贸易试验区福山路33号17楼F座；法定代表人：焦民；公司类型：有限责任公司（国内合资）。该公司于1994年9月20日成立，经营范围包括工程监理、工程项目管理等。

（二）事故现场勘验情况

2021年1月5日12时57分许，位于闵行区春申路2560号工地内发生一起工人高坠事故，经现场勘验情况如下：                                                    

1、死者杨端义坠地点位于该工地内4号楼（钢结构建筑物，在建）东南角处，地面有散乱的方型钢梁，在其中一根钢梁上发现有大量血迹，现场发现一顶右侧帽檐破损的黄色安全帽。

2、4号楼5层浇筑有混凝土（未干），该层平台外围设置有防护栏杆，栏杆底部用短钢管焊接在钢梁上，并与混凝土紧密相连，较稳固，栏杆上横杆高度1.2米，下横杆高度0.55米。该楼5层地坪距地面17.5米。

3、在5层坠落点发现有一根腰式安全带，悬挂在第一道防护栏杆上。     

二、事故经过

上海东庆建筑劳务有限公司于2021年1月5日上午7时开始对4号楼第5层地坪进行混凝土浇筑施工。中午12时40分左右，该工作完成2/3工作量。泥工班组长杨端义经项目负责人汤成功安排对5层地坪进行混凝土地坪覆膜作业，杨端义从楼面南侧自西向东开始铺设，当其铺设南侧第一道养护薄膜至最东南角时，不慎从5层坠落至4号楼外部地面，上海建工一建集团有限公司安全员范中祥恰好巡视到该处时，听到坠地声响，立即上前查看，发现杨端义躺在地上，头戴安全帽，头部有血流出，当即拨打120，后由120将杨端义送往复旦大学附属中山医院进行抢救。17时26分，杨端义因抢救无效死亡。根据复旦大学附属中山医院出具的居民死亡医学证明书，杨端义死亡原因系呼吸心跳骤停导致其死亡。

三、调查情况

（一）当事人基本情况

杨端义，男，44岁，公民身份号码略，户籍地址略，无特殊身份。

（二）当事人工作情况

根据上海东庆建筑劳务有限公司提供的与杨端义签订的《上海市建筑业劳动合同》，合同有效期自2020年4月5日至合同约定的工作内容完成后止。

（三）当事人健康情况

经调查，杨端义于2020年12月28日自行前往上海市浦东新区人民医院就诊，病历显示：患有高血压、心脏病，过往史记录：患者有即往短暂性TAS（脑梗）。医生诊断为冠心病、脑梗。

（四）善后情况

目前，杨端义死亡事故的善后处理工作已完成，杨端义家属无异议。

（五）综合情况

1、经调查，杨端义为上海东庆建筑劳务有限公司员工，劳动合同已签订并处于有效期内。进入该工地现场的三级教育、进场教育等资料齐全并经本人签字。混凝土浇捣作业安全技术交底有记录并经本人签字确认。

2、经调查，总包、劳务分包单位项目经理均持安全员证（B证）、项目经理证书符合建筑规范要求，专职安全员持证数量符合规定，且均在有效期内，公司委派文件齐全有效。

3、经调查，总包、劳务分包单位的资质证书及安全生产许可证均在有效期内，所承接工程的类别与规模情况与资质相符。

4、经调查，上海建工一建集团有限公司制定有《临边防护专项施工方案》，其中描述：“4#楼钢结构临边防护分为钢结构吊装阶段、压型钢板铺装及浇筑阶段以及浇筑完成三个阶段”。事故发生时正处于压型钢板铺装及浇筑阶段，受压型钢板铺设、混凝土浇筑时现场施工条件限制，在该阶段施工期间临边防护采用1.2 米钢管脚手架防护栏杆搭设，用底座钢管与结构边梁焊接固定，离楼层面 0.5米、1.2米高度各设置一道通常水平杆。事发处临边防护于2020年12月5日经上海上咨建设工程咨询有限公司根据建筑工程监理合同验收合格。

5、经调查，项目经理、专职安全员在施工现场履行安全管理职责的相关记录满足《施工现场安全生产管理规范》DGJ08-903-2010要求。项目经理带班检查记录满足每月80%（工作日）的要求。专职安全员每天对施工现场进行二次安全巡查，并有相关记录。

6、经调查，项目部已于2020年12月5日对4号楼5层进行安全防护设施验收，验收对象主要包括楼梯口、电梯井口、预留孔洞口、通道口、各处临边。

7、经调查，在坠落点防护栏杆上的一根腰式安全带，此安全带是钢筋工班组工人刘侠遗留在事故现场，不属于杨端义所有。

8、经调查，事发时死者杨端义在五层地坪上进行混凝土地坪覆膜作业。通过对事故现场的勘察，覆膜作业属于楼面内地坪上正常施工作业，根据《建筑施工高处作业安全技术规范》JGJ80-2016标准，该作业不属于高处作业，也不属于临边作业。

9. 经调查，根据复旦大学附属中山医院2021年1月5日出具的《居民死亡医学证明书》(编号：2020-2-0016886)，证明杨端义死亡原因系呼吸心跳骤停导致死亡。

10、经调查，杨端义入场时身体常规检查无异常。事故发生后，工友周光在其工地宿舍内整理遗物时发现其留有上海市浦东新区人民医院就诊病历（2020年12月28日），及所用药物速效救心丸（用于治疗缓解心绞痛、冠心病）、硝苯地平缓释片(用于治疗心绞痛)、硫酸氢氯吡格雷片(用于治疗血栓、心肌梗死)，杨端义未主动向公司申报过相关病史。

11、经勘验，据上海市建设安全协会评估组事故现场模拟实验结论，杨端义(身高1.7米)在蹲姿进行覆膜作业时高度约为1.03米，防护栏杆下档距离地坪高度为0.55米，排除杨端义在作业时后退过程中不慎从防护栏杆与地坪间隙坠落楼外的可能。

12、经推断，1月5日是上海入冬以来第一次寒潮开始日期，当天气温比4日骤降12度，风力在6级左右，在5层楼面四面无遮风设施的情况下，患有心血管病或有基础性疾病的人极可能突发病情造成摔倒，且覆膜作业的姿势是长时间蹲在地上，在起身刹那亦有可能眩晕造成摔倒。

四、调查结论

事故调查组通过现场勘验、现场还原、模拟测试、调查询问等工作，认为杨端义高坠死亡事故现场防护设施的设置符合规范要求，项目部对人员的教育培训和交底程序符合相关规定，无直接证据证明杨端义在作业过程中存在违反公司安全管理规定及操作规程的行为，亦无直接证据证明公司安全管理不到位造成事故发生，且根据杨端义的病史病历证明其本人患有冠心病、脑梗等疾病，不排除其在冬季施工时因身体原因造成高处坠落。事故调查组讨论认定“上海东庆建筑劳务有限公司‘2021.1.5’死亡情况”为非生产安全事故，不纳入安全生产事故统计。

上海东庆建筑劳务有限公司“2021.1.5”

                                      死亡情况调查组     

                                      2021年2月4日