2016年5月30日9时40分许，在闵行区沪闵路3210号内拆除彩钢板房中发生一起高处坠落事故，造成社会自然人雷世田死亡。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府发[2009]12号）和《闵行区人民政府关于授权区安监局对全区生产安全一般事故报告和调查处理的批复》（闵府[2007]45号），区安全生产监督管理局牵头，会同区监察局、区公安分局、区总工会和区建管委，并邀请区检察院组成事故调查组。调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的原因，认定了事故的性质，提出了对事故相关责任单位和责任人的处理建议和事故防范与整改措施建议。现将情况报告如下：

一、基本概况

（一）事故单位基本情况。

豫宏防水防腐工程有限公司的注册地址在河南省郑州市郑东新区商务内环路27号楼1单元11层2号；法定代表人：王金成；注册资本：人民币捌仟万元整；公司类型：自然人投资或控股的有限责任公司；经营范围：防水防腐保温工程施工、建筑防水工程施工，建筑防腐保温工程、室内外装饰装修工程施工、地平工程施工、建筑安装工程施工。

（二）工程概况

1.工程名程：上海市精神卫生中心分部屋面维修工程

2.发包单位：上海市精神卫生中心

3.承包（施工）单位：豫宏防水防腐工程有限公司

4.合同金额：人民币叁佰玖拾叁万壹仟柒佰捌拾柒元零肆分

5.工程地点：上海市闵行区沪闵公路3210号

2016年3月29日，上海市精神卫生中心与豫宏防水防腐工程有限公司签订了项目名称为“上海市精神卫生中心分部屋面维修工程”的《施工合同》及《安全生产责任协议书》。

（三）相关情况

1.工程证照办理情况

在本起事故发生的当日，豫宏防水防腐工程有限公司尚未取得上海市精神卫生中心分部屋面维修工程的施工许可证。

2.其它相关情况

豫宏防水防腐工程有限公司该工程项目部办公场所选在原建有5间彩钢板房地方，该工程负责人高友良经查看后，该彩钢板房存在安全隐患，需拆除重建。高友良叫了社会自然人王维权联系王益波来拆除彩钢板房。

2016年5月24日，王维权电话联系社会自然人王益波，让其找几个人拆泡沫夹芯彩钢板平顶房。

2016年5月29日，王益波电话联系社会自然人赵彦兵，要他找3、4个人拆泡沫夹芯彩钢板平顶房。

2016年5月30日早上，赵彦兵电话联系社会自然人尹献礼，个让其叫几个人拆泡沫夹芯彩钢板平顶房，另外叫辆车运走（拆下的）彩钢板。

2016年5月30日9时左右，尹献礼带了雷世田等4名工人到达现场。

二、事故发生经过和事故救援情况

2016年5月30日9时左右，尹献礼带领雷世田、王和义等4名工人到闵行区沪闵路3210号上海市精神卫生中心分部进修医生宿舍楼东侧拆房现场，与赵彦兵商量确认后，使用撬棍、榔头、电钻等工具拆除泡沫夹芯彩钢板平顶房（共五间，以下简称“彩钢板房”）。9时30分许，雷世田、王和义登上2.77米高的彩钢板房顶上，用撬捧撬掉了南起第一块彩钢板房顶边缘的扣条。9时40分许，当雷世田、王和义两人同时移位至南起第二块彩钢板上时，该彩钢板的东端从方钢上发生脱落，造成雷世田、王和义两人同时坠落地面，雷世田头部受伤昏迷，王和义未伤。

事故发生后，现场施工人员立即拔打了“120”电话，将雷世田送往上海市第五人民医院抢救，经抢救无效，雷世田于当日10时45分死亡。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）事故伤亡情况

事故造成一人死亡：雷世田，男，湖北省竹山县双台乡田沟村1组，公民身份号码：略

（二）直接经济损失

事故造成直接经济损失约115万元。

四、现场勘查情况

（一）事故发生上海市闵行区沪闵路3210号上海市精神卫生中心分部进修医生宿舍楼东侧13米处彩钢板房内。

（二）事故点在该彩钢板房南起第一间房内。该房顶有三块整张彩钢板搭建，其中中间一块彩钢板的东端下垂；在下垂的彩钢板下方地上有一只长方形的木箱子，在这木箱子的偏东北处地面上有一滩血迹，在这木箱子南旁有一只自制木凳。

（三）事故点的彩钢板房东西6.10米、南北3.40米、高2.77米，在东墙（围墙）上离地2.70米处有一根南北向方钢。

（四）事故点东面是沪闵公路、南面是厕所、西面有便道及宿舍楼，北侧相连着同样规格的四间彩钢板房，房门均朝西开启。

五、事故原因和事故质

（一）直接原因

雷世田在未戴安全帽、未采取任何防护措施的情况下进行高处作业，作业中，站立处的彩钢板顶承受不在两人的重量，造成彩钢板的东端从方钢上发生脱落，引发事故。

（二）间接原因

1.豫宏防水防腐工程有限公司该项目工程负责人高友良明知公司无拆房资质，但他仍组织社会自然人进行拆房作业，拆除前，未编制拆房施工方案，未对施工人员进行安全技术交底、也未向施工人员发放安全帽和办理施工人员进入上海市精神卫生中心的人员信息登记表、出入证等手续。

2.上海市精神卫生中心分部基建办主任王野，在本起事故发生前，施工方告知其施工人员即将进场的情况下，未对施工单位的拆房资质及施工方案进行审核。

3.豫宏防水防腐工程有限公司主要负责人王金成对安全生产不重视，安全生产责任制、安全生产规章制度和操作规程不健全，对该工程项目安全管理不严。

4.上海市精神卫生中心对安全生产不重视，安全生产责任制、安全生产规章制度不健全，对外来施工队管理不力。

综上所述，这是一起因安全生产责任制、安全生产规章制度和操作规程不健全，无拆房资质，未编制拆房施工方案、未对施工人员进行班前安全技术交底、对施工现场管理不力而引发的生产安全责任事故。

六、事故责任认定以及对事故责任者和事故单位的处理建议

（一）事故责任者的处理建议

1.雷世田自我保护意识淡薄，在未戴安全帽、未采取任何防护措施的情况下进行高处作业，造成事故发生，对事故发生负有直接责任。因已死亡，不予追究。

2.豫宏防水防腐工程有限公司该项目工程负责人高友良明知公司无拆房资质，但他仍组织社会自然人进行拆房作业，拆除前，未编制拆房施工方案，未对施工人员进行安全技术交底、也未向施工人员发放安全帽和办理施工人员进入上海市精神卫生中心的人员信息登记表、出入证等手续，对事故发生负有主要责任。建议移交司法部门追究其刑事责任。

3.上海市精神卫生中心基建办主任王野，未对施工单位的拆房资质及施工方案进行审核，对事故发生负有责任。建议上海市精神卫生中心按本单位规定对其进行处理。

4.豫宏防水防腐工程有限公司主要负责人王金成对安全生产不重视，安全生产责任制、安全生产规章制度和操作规程不健全，对该工程项目安全管理不严,对事故发生负有领导责任。建议区安全生监督管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项之规定对其实施行政处罚。

（二）对事故单位的处理建议

1.豫宏防水防腐工程有限公司安全生产责任制、安全生产规章制度和操作规程不健全、未编制拆房施工方案、未对拆房施工人员做进场安全教育和班前安全技术交底，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条“生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规，加强安全生产管理，建立、健全安全生产责任制和安全生产规章制度，改善安全生产条件，推进安全生产标准化建设，提高安全生产水平，确保安全生产”的规定，对事故发生负有责任。建议区安全生监督管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项之规定，对豫宏防水防腐工程有限公司实施行政处罚。

2.上海市精神卫生中心对安全生产不重视，安全生产责任制、安全生产规章制度不健全，对外来施工队管理不力，对事故发生负有领导责任。建议区安全生监督管理局依据国务院第493号令《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条第（一）项之规定对其实施行政处罚。