事故发生经过及救援情况

（一）事故发生经过

　　2014年9月13日，“嘉闵高架南延伸（莘松路-联明路）新建工程JMN1-3标”项目劳务分包单位上海润雷建筑工程有限公司开始对Pm91（K10+550）墩盖梁支架进行拆除作业。至16日上午，完成上述盖梁支架拆除步骤的前四部。

　　9月16日13时许，上海润雷建筑工程有限公司施工人员魏平、吴玉堂、谢彪、訾小宝、王凤永、吴理超6个人对盖梁支架剩余的H型横梁（包括H型钢2根，每根长36m、I22b型工字钢68根，每根长6m、8号槽钢30m、10号槽钢144m、方木418m，总重量28.92t）进行吊卸作业。魏平等6人均分别在离地高9米的H型横梁上(两端分别两人，居中两人)，各自操作一部10t的手拉葫芦，配合吊卸H型横梁。至13时30分许，H型横梁中间位置一部葫芦固定销轴（连接葫芦与导链）变形脱落，该葫芦承载功能失效，致使整个H型横梁结构失稳发生坠落，在H型横梁上的6人亦随之坠落。

（二）事故救援情况

　　事故发生后，“嘉闵高架南延伸（莘松路-联明路）新建工程JMN1-3标”项目部非但没有拨打“120”救护电话，而且舍近求远，将6名坠落的施工人员送往昆山方向医院进行救治，其中2名伤势较重的施工人员至医院时已死亡。同时，该项目部未按照规定向有关政府部门报告事故，直至苏州市警方发现并通报至上海，当日17时许，闵行区公安分局及区有关部门才获悉此事故。

　　目前，施工人员吴玉堂、谢彪死亡；訾小宝、吴理超、魏平、王凤永四人分别被安置在昆山市第一人民医院和苏州大学附属第一医院治疗。

事故发生原因和事故性质

（一）事故发生原因

1.直接原因

　　（1）现场施工人员未按照《盖梁施工方案》要求进行H型横梁拆除施工。拆除现场作业选用的葫芦均为10t，平均安全系数仅为2.07倍，且盖梁H型横梁升降不同步，远小于设计计算书规定6倍以上安全系数的要求。且中间下降速度慢于两侧，中间位置一部葫芦发生集中受力，造成葫芦承载力不足，其固定销变形脱落，该葫芦承载功能失效，整个H型横梁结构失稳发生坠落。

　　（2）现场施工人员违章操作，在施工过程中处在H型横梁上，与其同步升降，违反了JGJ276-2012《建筑施工起重吊装工程安全技术规范》第3.0.21条：“严禁在吊起的构件上行走或站立……”的规定，且未系挂安全带，违反了JGJ59-2011《建筑施工安全检查标准》第3.13.3条：“现场高处作业人员必须系挂安全带”的规定。

2.间接原因

　　（1）中铁十局集团有限公司嘉闵高架JMN1-3标项目部项目管理不力、施工组织混乱，安全管理措施缺失，安全生产责任制不落实，安全生产规章制度和操作规程不执行，安全生产条件不完善，致使工程施工无法确保安全生产。

　　（2）中铁十局集团有限公司嘉闵高架JMN1-3标项目部对分包单位安全管理不到位，员工的安全教育培训及重要工序的安全技术交底缺失。对于拆除盖梁H型横梁危险性较大的施工作业，未对现场施工器械及安全防护措施进行安全技术检查，未安排安全生产管理人员进行实时监管，致使分包单位盲目随意作业，现场管控缺失。

　　（3）上海润雷建筑工程有限公司未建立健全安全生产责任制、未制定安全生产规章制度，对施工现场安全管理缺失，未落实安全防护措施，且安排不具备登高作业资格的施工人员进行登高施工作业。

　　（4）上海中咨安通工程投资管理有限公司施工监理不力，在实施监理过程中，未发现安全事故隐患，未向建设单位和相关主管部门报告存在的问题。未对盖梁H型横梁拆除作业现场进行检查及旁站监控，现场安全监理措施缺失。

（二）事故性质

　　综上所述，这是一起因项目管理混乱、安全措施缺失、监理履职不力，未按照施工方案组织施工，现场施工人员违章操作所引发的生产安全责任事故。

事故责任分析和事故有关责任者（责任单位）的处理建议

（一）事故有关责任者的处理建议

　　1.中铁十局集团有限公司嘉闵高架JMN1-3标项目部常务副经理（项目实际负责人）。作为项目安全生产第一责任人，其项目管理不力，安全生产责任制不落实，安全生产规章制度执行不严，未根据工程的特点组织制定安全施工措施,消除安全事故隐患。造成项目部各管理部门安全职责履行不到位，对分包单位施工作业失控漏管。违反了《建设工程安全生产管理条例》第二十一条第二款：“施工单位的项目负责人应当由取得相应执业资格的人员担任,对建设工程项目的安全施工负责,落实安全生产责任制度、安全生产规章制度和操作规程,确保安全生产费用的有效使用,并根据工程的特点组织制定安全施工措施,消除安全事故隐患……”的规定。对事故负有重要责任，涉嫌重大责任事故罪。建议移送司法机关追究刑事责任。

　　2.上海润雷建筑工程有限公司嘉闵高架JMN1-3标项目负责人。安全管理缺失，在施工安全技术要求不明确及明知此类工程（盖梁支架拆除）在施工前需项目总包、监理等部门检查、验收通过方可施工的情况下，仅凭以往的经验做法，盲目安排不具备登高作业资格的施工人员进行登高施工作业，违反了《建设工程安全生产管理条例》第二十五条：“垂直运输机械作业人员……登高架设作业人员等特种作业人员,必须按照国家有关规定经过专门的安全作业培训,并取得特种作业操作资格证书后,方可上岗作业”的规定。对事故负有管理责任，涉嫌重大责任事故罪。建议移送司法机关追究刑事责任。

　　3.上海润雷建筑工程有限公司嘉闵高架JMN1-3标项目现场施工负责人。安全生产意识淡薄，未对施工人员进行安全生产教育和培训，并告知其作业场所存在的危险因素，未落实安全防护措施，致使施工人员盲目操作、违章操作，违反了JGJ276-2012《建筑施工起重吊装工程安全技术规范》第3.0.21条：“严禁在吊起的构件上行走或站立……”的规定，且未系挂安全带，违反了JGJ59-2011《建筑施工安全检查标准》第3.13.3条：“现场高处作业人员必须系挂安全带”的规定，对事故负有直接责任，涉嫌重大责任事故罪。建议移送司法机关追究刑事责任。

　　4.上海中咨安通工程投资管理有限公司嘉闵高架JMN1-3标项目安全监理工程师。未按照《建设工程施工安全监理规程》（DG/TJ08-2035-2008）有关规定履行安全监管职责，未对盖梁H型横梁拆除作业现场进行检查及旁站监控，对事故负有监管责任，涉嫌重大责任事故罪。建议移送司法机关追究刑事责任。

　　5.中铁十局集团有限公司上海分公司副总经理（嘉闵高架JMN1-3标项目部前项目经理，于2014年4月被免去项目经理的职务）。作为嘉闵高架JMN1-3标项目分管领导，未有效督促、检查项目部的安全生产工作，对项目安全管理措施缺失、施工组织混乱、安全生产责任制不落实，安全生产规章制度和操作规程不执行等未及时督促纠正，存在失察行为，对事故负有领导责任。建议中铁十局集团有限公司按照规定给予行政处分。

　　6.中铁十局集团有限公司嘉闵高架JMN1-3标项目部总工程师。对于危险性较大的分部分项工程未有效落实安全技术措施，未按照职责要求对各项施工方案实行跟踪、检查、监督，存在失职行为，对事故负有责任。建议中铁十局集团有限公司按照规定给予行政处分。

　　7.中铁十局集团有限公司嘉闵高架JMN1-3标项目部副经理。未按照工作职责落实项目部各项安全生产管理制度，保障安全技术管理措施得到有效实施。组织对施工人员安全教育培训不到位，对施工使用的设备、工具、装置等检查和验收不全面，存在失职行为，对事故负有责任。建议中铁十局集团有限公司按照规定给予行政处分。

　　8.中铁十局集团有限公司嘉闵高架JMN1-3标项目部安全总监。未对危险性较大的盖梁H型横梁支架拆除作业落实安全管控措施，且对于违反施工方案、违章操作的行为未及时消除，特别是对安全生产的薄弱环节和重大危险源，未采取有效的措施实施布控，存在失职行为，对事故负有责任。建议中铁十局集团有限公司按照规定给予行政处分。

　　9.上海中咨安通工程投资管理有限公司嘉闵高架JMN1-3标项目总监。作为监理第一责任人，总监职责履行不到位，未建立、健全安全生产责任制，未有效落实监管管理措施，对驻点监理工作检查、督促不力，存在失职失察行为，对事故负有责任。建议上海中咨安通工程投资管理有限公司按照规定给予行政处分。

（二）事故有关责任单位的处理建议

1.中铁十局集团有限公司

　　①对嘉闵高架JMN1-3标项目部管理不力、措施缺少，安全生产责任制度落实不到位，安全生产规章制度和操作规程执行不严格，安全生产条件不完善，致使工程施工无法确保安全生产。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条：“……加强安全生产管理，建立、健全安全生产责任制度，完善安全生产条件，确保安全生产”的规定。其项目部对分包单位安全管理不到位，员工的安全教育培训及重要工序的安全技术交底缺失。对于拆除盖梁H型横梁危险性较大的施工作业，未对现场施工器械及安全防护措施进行安全技术检查，未安排安全生产管理人员进行实时监管，致使分包单位盲目随意作业，现场管控缺失。违反了《建设工程安全生产管理条例》第二十六条：“施工单位应当在施工组织设计中编制安全技术措施和施工现场临时用电方案,对下列达到一定规模的危险性较大的分部分项工程编制专项施工方案,并附具安全验算结果,经施工单位技术负责人、总监理工程师签字后实施,由专职安全生产管理人员进行现场监督:(一)基坑支护与降水工程;(二)土方开挖工程;(三)模板工程;(四)起重吊装工程;…… (七)国务院建设行政主管部门或者其他有关部门规定的其他危险性较大的工程”的规定，对事故负有责任。建议区安全监管局依据《生产安全事故报告及调查处理条例》第三十七条第(一)项之规定，对中铁十局集团有限公司实施行政处罚。

　　②中铁十局集团有限公司嘉闵高架JMN1-3标项目部在事故发生后，未按照《生产安全事故报告和调查处理条例》和《上海市实施<生产安全事故报告和调查处理条例>的若干规定》的要求，向安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告事故；也未按照《盖梁施工方案》中关于“应急预案”的要求拨打“120”救护电话，且为了隐瞒事故，将6名坠落的施工人员送往昆山方向医院进行救治，存在故意瞒报事故的行为，违反了《生产安全事故报告及调查处理条例》第四条：“事故报告应当及时、准确、完整，任何单位和个人对事故不得迟报、漏报、谎报或者瞒报”的规定。建议区安全监管局依据《生产安全事故报告及调查处理条例》第三十六条的规定，对中铁十局集团有限公司瞒报事故的行为实施行政处罚。

2.上海润雷建筑工程有限公司

　　未建立健全安全生产责任制、未制定安全生产规章制度，对施工现场安全管理缺失，未落实安全防护措施，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条：“……加强安全生产管理，建立、健全安全生产责任制度，完善安全生产条件，确保安全生产”的规定，对事故负有责任。建议区安全监管局依据《生产安全事故报告及调查处理条例》第三十七条第(一)项之规定，对上海润雷建筑工程有限公司实施行政处罚。

3.上海中咨安通工程投资管理有限公司

　　施工监理不力，未发现安全事故隐患，未向建设单位和相关主管部门报告存在的问题。未对盖梁H型横梁拆除作业现场进行检查及旁站监控，现场安全监理措施缺失，违反了《危险性较大的分部分项工程安全管理办法》第十九条：“监理单位应当对专项方案实施情况进行现场监理；对不按专项方案实施的，应当责令整改，施工单位拒不整改的……”的规定，对事故负有责任。建议区安全监管局依据《生产安全事故报告及调查处理条例》第三十七条第(一)项之规定，对上海中咨安通工程投资管理有限公司实施行政处罚。