2015年4月27日14时30分许，位于上海市闵行区七莘路3000号“新建七宝镇53号地块商业项目”建筑工地上发生一起高处坠落事故，造成上海舜虹实业有限公司钢管调配管理员董土发死亡。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府发[2009]12号）和《闵行区人民政府关于授权区安监局对全区生产安全一般事故报告和调查处理的批复》（闵府[2007]45号），区安全生产监督管理局牵头，会同区监察局、区公安分局、区建交委和区总工会，并邀请区检察院组成事故调查组。调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的原因，认定了事故的性质，提出了对事故相关责任单位和责任人的处理建议和事故防范与整改措施建议。现将情况报告如下：

一、基本概况

（一）事故单位基本情况。

1.上海舜虹实业有限公司。住所：上海市闵行区北松路3589号2258 座；法定代表人：奕杏花；注册资本：人民币伍拾万元；公司类型：国内合资的有限责任公司；经营范围：建筑装潢材料、环保设备、管道配件、陶瓷洁具、防水材料、灯具、石材、机械设备、五金交电、水暖器材、制冷设备、金属材料、模具、木材、电线电缆的销售，机械设备租赁，绿化工程，园林养护。

2.上海俊鹏建筑劳务有限公司。住所：上海市松江区石湖荡镇长塔路945弄31号322室；法定代表人：钱江；注册资金：人民币贰仟叁佰万元整；公司类型：国内合资的有限责任公司；经营范围：建筑工程劳务分包。

（二）工程概况

1.工程名称：新建七宝镇53号地块商业项目

2.工程地址：上海市闵行区七莘路3000号

3.建设单位：上海新宝置业有限公司

4.施工总承包单位：上海建工七建集团有限公司

5.监理单位：上海三凯建设管理咨询有限公司

6.劳务分包单位：上海俊鹏劳务有限公司

7.钢管出租单位：上海舜虹实业有限公司

（三）其他相关情况

2013年5月25日，上海建工七建集团有限公司与上海俊鹏建筑劳务有限公司签订了《建设工程劳务分包施工合同》，同时双方签订了《建筑施工安全生产协议》。2013年11月8日，上海俊鹏建筑劳务有限公司与上海舜虹实业有限公司签订了《上海市建设工程用钢管、扣件租赁服务合同》及《建设工程用钢管、扣件租赁服务安全生产协议》。

二、事故发生经过和事故救援情况

2015年4月27日，新建七宝镇53号地块商业项目建筑工地，上海俊鹏建筑劳务有限公司的施工人员正在由地下向地面塔设脚手架（排架）及进行平台板（楼板、柱、梁）的制模作业。14时30分许，在该施工现场巡视钢管使用情况的上海舜虹实业有限公司钢管调配管理员董土发，由制模现场E轴处经过时，从预留洞口处坠落，被一根预埋的直立钢筋穿透身体。

事故发生后，现场施工人员立即拨打了“119”“120”电话，救护人员到达后对董土发进行了现场急救，董土发不治死亡。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）事故伤亡情况

事故造成一人死亡：董土发，男，江西省乐平市高家镇官庄村20号，公民身份号码：略。

（二）直接经济损失

事故造成直接经济损失约125万元。

四、现场勘查情况

（一）事故现场位于上海市闵行区七莘路3000号内的“新建七宝镇53号地块商业项目”建筑施工现场。

（二）事故点在该施工现场E4轴处，地下一层地面有血迹，该处地面有预埋的24根高度90-170厘米、直径2.5厘米的直立钢筋（立柱出筋），其周边为满堂排架；事故点上方4.5米处正在楼板制模，预留有一个对应下方的边长为85厘米的正方形主柱洞口；洞口的东面、南面无护栏，西面和北面是已制成的高60厘米、宽40厘米的模板槽，该洞口即董土发的坠落处。

（三）在上述地下一层事故点的南侧1.5米处有二顶黄色安全帽，其中一顶上有血迹。

（四）事故点的西面4.30米处是施工便道，向西依次为项目部简易办公房、七莘路。

五、事故原因和事故质

（一）直接原因

董土发安全意识淡薄，在施工现场巡视钢管使用情况，经过制模现场E轴处时，从预留洞口坠落，引发事故。

（二）间接原因

1.上海舜虹实业有限公司对在外作业员工动态管理缺失，且未对员工进行安全培训，致使董土发安全意识淡薄。

2.上海舜虹实业有限公司未建立安全生产责任制、未制订安全生产规章制度和安全操作规程。

综上所述，这是一起因企业未建立安全生产责任制、未制订安全生产规章制度和安全操作规程，对在外作业员工动态管理缺失，未对员工进行安全培训而引发的生产安全责任事故。

六、事故责任认定以及对事故责任者的处理建议

（一）事故责任者的处理建议

1.董土发安全意识淡薄，在施工现场巡视钢管使用情况时，擅自从制模现场E轴处经过，从预留洞口坠落，对事故发生负有直接责任。因已死亡，不予追究。

2.上海舜虹实业有限公司主要负责人奕金灿，未建立安全生产责任制、未制订安全生产规章制度和安全操作规程，对派驻协作单位人员进入施工现场未进行安全技术交底，未对职工进行安全培训，对事故发生负领导责任。责成其作出深刻检查。

（二）对事故单位的处理建议

上海舜虹实业有限公司未建立安全生产责任制、未制订安全生产规章制度和安全操作规程，对派驻协作单位人员进入施工现场未进行安全技术交底，未对职工进行安全培训，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条：“生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规，加强安全生产管理，建立、健全安全生产责任制和安全生产规章制度，改善安全生产条件，推进安全生产标准化建设，提高安全生产水平，确保安全生产”的规定。建议区安全生监督管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项之规定，对上海舜虹实业有限公司实施行政处罚。

七、事故防范和整改措施

（一）上海舜虹实业有限公司和上海俊鹏建筑劳务有限公司必须对上海市闵行区七莘路3000号“新建七宝镇53号地块商业项目”停工进行整顿，对所有施工作业场所进行全面的安全检查，同时检查企业安全生产责任制落实情况，对发现的问题和隐患落实责任人进行全面的整改。

（二）上海舜虹实业有限公司和上海俊鹏建筑劳务有限公司必须组织召开现场安全专题会议，通报事故情况，进一步分析事故原因，对全体施工人员进行全方位的安全意识和自我保护意识的教育，吸取血的教训，避免类似事故的重复发生。

（三）上海舜虹实业有限公司必须建立安全生产责任制，制订安全生产规章制度和安全操作规程并严格执行。

（四）上海俊鹏建筑劳务有限公司必须完善安全生产规章制度，制订外来人员进入施工现场的管理规定，加强对外来流动人员的安全管理，确保施工安全。

（五）上海舜虹实业有限公司必须制订并落实派驻协作单位人员的安全管理制度，加强对派驻外单位工作人员的安全管理。

（六）上海舜虹实业有限公司和上海俊鹏建筑劳务有限公司必须认真学习和严格执行国家《安全生产法》和《上海市安全生产条例》等相关法律法规，增强全体员工的法制意识。