2016年12月1日19时许，位于闵行区都市路、颛兴东路东北处的颛桥万达广场项目工地上，发生一起起重伤害事故，造成上海杰出建筑装饰工程有限公司施工人员郜学传死亡。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《上海市实施<生产安全事故报告和处理条例>的若干规定》（沪府发〔2009〕12号）和《闵行区人民政府关于授权区安监局对全区一般事故报告和调查处理的批复》（闵府〔2007〕45号）的有关规定，区安监局牵头，会同区监察局、区总工会、区公安分局、区建管委，并邀请区人民检察院组成事故调查组。调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析等工作。查明了事故发生的原因，认定了事故的性质，提出了对事故责任单位和责任人的处理建议和事故防范与整改建议。现将情况报告如下：

一、事故单位基本概况

上海杰出建筑装饰工程有限公司于1994年3月1日成立；住所在上海市崇明县堡镇镇大通路529号；法定代表人施建球；注册资本为人民币1000万元；公司类型为有限责任公司（国内合资）；经营范围：工业与民用建筑施工，房屋拆解、维修，室内外装饰，水电安装服务。建筑材料，装饰材料，金属材料。水暖器材，五金交电，百货的销售。

二、事故发生经过和事故救援情况

 2016年12月1日19时许，在闵行区都市路、颛兴东路东北处的颛桥万达广场项目工地2-5区基坑内，上海杰出建筑装饰工程有限公司普工郜学传将2根钢丝绳分别固定在一根水泥支撑梁（长为2米，呈正方形，边长为0.60米）上的两侧后，并将钢丝绳挂在汽车起重机的吊钩上，现场指挥工卢健发出指令起吊，栈桥上的张超接到起吊指令后就操作汽车起重机进行起吊作业，起吊时被吊水泥支撑梁发生旋转，郜学传见状后去扶旋转中的水泥支撑梁时，其胸部被水泥支撑梁撞击受伤。事故发生后，郜学传被送往闵行区中心医院抢救，经医院抢救无效郜学传（肝破裂）于当日晚上死亡。

三、事故原因和事故性质

（一）直接原因

在起吊作业过程中，郜学传擅自进入起吊危险区域内去扶起吊中的旋转水泥支撑梁，导致水泥支撑梁撞击在其身上，引发事故。

（二）间接原因

1、上海杰出建筑装饰工程有限公司该项目现场指挥工卢健明知支撑梁被吊起后会发生旋转，但他未对被吊支撑梁采取留绳措施，又未及时阻止郜学传冒险作业行为。

2、上海杰出建筑装饰工程有限公司该项目负责人刘步文及安全员余勇均未在起吊作业现场进行安全管理，导致事故隐患得不到及时消除。

3、上海杰出建筑装饰工程有限公司未健全安全生产规章制度，对郜学传安全教育不够，对起重作业现场安全管理失控。

综上所述，这是一起因未健全安全生产规章制度，对施工人员安全教育不够，对施工现场安全管理失控而引发的生产安全责任事故。

四、事故责任认定以及对事故责任者的处理建议 

上海杰出建筑装饰工程有限公司。该公司未健全安全生产规章制度，对郜学传安全教育不够，对起重作业现场安全管理缺失。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条：“生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规，加强安全生产管理，建立、健全安全生产责任制和安全生产规章制度，改善安全生产条件，推进安全生产标准化建设，提高安全生产水平，确保安全生产”的规定。建议区安全生监督管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项之规定予以行政处罚。

五、事故防范和整改措施

（一）上海颛桥万达广场投资有限公司要组织召开事故现场，通报此事故，举一反三，教育施工单位从中吸取教训，并组织总承包单位、监理单位及有关单位开展事故隐患排查治理工作，确保施工安全。

（二）上海杰出建筑装饰工程有限公司要加强施工人员安全教育和技术交底，进一步增强施工人员安全意识，杜绝“三违”现象发生。

（三）上海杰出建筑装饰工程有限公司要加强施工现场的安全检查，特别要加强夜间施工现场安全管理，对危险作业现场实行领导带班。

（四）上海杰出建筑装饰工程有限公司要严格执行《中华人民共和国安全生产法》和《上海市安全生产条例》等相关法律法规，依法健全安全生产规章制度，并严格执行。

（五）总承包单位要加强分包单位的安全管理和施工现场的安全检查，合理安排劳动组织，对夜间施工和危险作业要严格管控，严防事故再次发生。