一、基本概况

（一）事故单位基本情况

北京嘉联建筑工程有限责任公司于2000年4月29日成立；住所在北京市西城区复兴门外大街丁23号116房间；法定代表人为谢小军；注册资本为人民币1000万元整；公司类型为其他有限责任公司；主要经营范围：从事特种工程（结构补强）专业承包；销售建筑材料、墙壁、地板及其他物品的贴面覆盖物、化工产品、五金交电。

（二）工程情况

1、工程名称：新华联10号楼加固工程

2、建设单位：安徽南翔光彩投资有限公司

3、施工单位：北京嘉联建筑工程有限责任公司

4、工程地点：泰虹路456弄

（三）其他情况

1、施工合同情况。安徽南翔光彩投资有限公司在购买上海新华联国际中心B区企业总部10号楼之后，将该楼的结构加固工程发包给北京嘉联建筑工程有限责任公司施工，双方于2017年3月29日签订了该工程施工合同。

2、事故现场勘查情况。事发处的10号楼是1幢独立的4层楼建筑，在4层楼面中间距北墙0.60米楼板地上有1只圆形洞口（直径为3.1米），在该洞口内东侧悬挂着圆弧形钢筋混凝土楼板（长2.80米，宽为2.30米，厚度为0.17米），在该洞口东旁楼板地上有一台专业切割机及电源插座；在洞口内下方4米处3层楼面地上躺着一个人（头部朝南，已死亡），地上有大量的血迹和2小块钢筋混凝土楼板及一些混凝土碎片，在死者的东旁楼板地上也有一台专业切割机。

二、事故发生经过和事故救援情况

2017年4月30日12时30分许，在虹桥商务区泰虹路456弄的上海新华联国际中心B区企业总部10号楼4层楼内北墙处，北京嘉联建筑工程有限责任公司叫来的孙久权、高照祥、陈娜娜3人按照楼板地上画的圆弧线使用专用切割机进行切割洞口。15时许，该楼板洞口已切割三分之二（东侧未切割）。15时40分许，孙久权使用专用切割机在切割东南角楼板过程中，站处楼板发生下垂，导致孙久权与切割机一起坠落至3层楼面（坠落高度4米），造成孙久权当场死亡。

三、事故原因和事故性质

（一）   直接原因

北京嘉联建筑工程有限责任公司在安排施工人员开洞切割之前，未按照公司编制的《新华联会所10号楼结构加固组织设计方案》第三章第一条第二阶段：“切割开洞施工。切割前，切割部位用钢管脚手架支撑后方可施工”之规定，导致在切割楼板开洞施工中，被切割楼板发生下垂，造成事故发生。

（二）间接原因

1、北京嘉联建筑工程有限责任公司未对临时招用的孙久权、高照祥等3人进行岗前安全生产教育和培训，就安排他（她）们进行上岗作业，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条：“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，........。未经安全生产教育和培训合格的人员，不得上岗作业”的规定。

2、北京嘉联建筑工程有限责任公司未建立健全安全生产责任制和规章制度,对该工程项目施工安全未引起重视，未指派专职安全员对项目施工现场进行安全管理，导致施工现场安全管理缺失，事故隐患得不到及时消除。

     3、安徽南翔光彩投资有限公司该工程项目代表人未及时掌握北京嘉联建筑工程有限责任公司施工动态，导致在双休日期间无人对切割开洞施工现场进行安全管理。

综上所述，这是一起因未建立健全安全生产责任制和规章制度,未对切割作业人员进行安全教育和培训，施工现场安全管理缺失，切割人员违规作业而引发的安全生产责任事故。

四、事故责任认定以及对事故责任者的处理建议

（一）   对事故责任者的处理建议

1、孙滔。系北京嘉联建筑工程有限责任公司该工程项目负责人，其对公司编制的《新华联会所10号楼结构加固组织设计方案》落实不到位，未对临时招用的孙久权、高照祥等3人进行岗前安全教育和培训，对事故发生负有直接责任。建议公司免去该工程项目负责人的职务。

2、王红亮。系北京嘉联建筑工程有限责任公司该工程项目施工员。在未落实楼板开洞部位安全设施情况下，其盲目安排切割人员进行开洞切割作业，对事故发生负有重要责任。建议北京嘉联建筑工程有限责任公司按照公司有关规定对其处理。

3、褚晓辉。系安徽南翔光彩投资有限公司派驻该工程项目代表，其在抓工程进度和质量的同时，忽视施工安全，对事故发生负有责任。建议安徽南翔光彩投资有限公司按照公司有关规定对其处理。

（二）   对事故单位的处理建议

北京嘉联建筑工程有限责任公司未建立健全安全生产责任制和规章制度，未对开洞切割的施工人员进行岗前安全教育和培训，未对开洞的部位落实安全设施，未对该工程项目配备专职安全员进行安全管理，对违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条：“生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规，加强安全生产管理，建立、健全安全生产责任制和安全生产规章制度，改善安全生产条件，推进安全生产标准化建设，提高安全生产水平，确保安全生产”和第二十五条：“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，........。未经安全生产教育和培训合格的人员，不得上岗作业”的规定。建议区安全生监督管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项之规定予以处理。

五、事故防范和整改措施

（一）安徽南翔光彩投资有限公司认真吸取事故教训，并举一反三，组织开展工程项目安全检查，对查出的问题要落实责任人跟踪整改，做到不整改、不放过。

（二）安徽南翔光彩投资有限公司与施工单位签订的施工合同中要明确双方的安全职责，如未明确，双方应签订安全协议书，确保施工安全。

（三）北京嘉联建筑工程有限责任公司要对招用的作业人员进行岗前安全教育和培训，未经教育培训和考试不合格的作业人员不得上岗作业；同时要加强特种作业安全管理，严禁无证人员上岗操作。

（四）北京嘉联建筑工程有限责任公司要加强施工现场的安全管理，严格按照施工设计方案组织施工。

（五）北京嘉联建筑工程有限责任公司要严格执行《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规，依法建立健全安全生产责任制和规章制度，确保安全投入等安全生产工作的落实，切实履行生产经营单位的主体责任。