一、基本概况

（一）事故单位基本情况

无锡轻大百特环保工程有限公司于2001年6月14日成立；住所在无锡市新区天山路8-2201号；法定代表人：刘社锋；注册资本为人民币1000万元整；公司类型为有限责任公司；主要经营范围：环境保护工程技术研发及服务；环境工程专业承包（三级资质）；蒸汽生产及销售；环保设备、环保产品、水处理药剂、五金产品、金属结构件、金属材料、工业自动化控制系统装置、仪器仪表、管道的销售；自营各类商品及技术的进出口（国家限定公司经营或禁止进出口的商品和技术除外）。

（二）其他情况

1、污水处理站情况。光明乳业股份有限公司华东中心工厂污水处理站是由无锡轻大百特环保工程有限公司投资和运行，无锡轻大百特环保工程有限公司每月向光明乳业股份有限公司华东中心工厂收取污水处理的费用。2015年12月，因污水处理站进水负荷，经双方协商，在污水处理站处新增AFR反应器，用于污水处理，同月双方签订了《光明乳业股份有限公司华东中心工厂污水处理站BOT合同补充协议》。

2、事故现场勘查情况。经对事故现场勘查，发现在西北处下榻的酸化池平台上有2台电焊机；同时发现在东北处下榻的酸化池平台上有一根临时铺设的管道上穿有5只钢架，其中最北侧1只钢架下方槽钢上发现1只点焊的圆孔，在这圆孔下方槽钢处发现焊珠。

二、事故发生经过和事故救援情况

 2017年3月5日8时许，在闵行区紫东路489号的光明乳业股份有限公司华东中心工厂的污水处理站内，无锡轻大百特环保工程有限公司安装班领班段丙杰安排安装工李木林、李爱民对酸化池钢架上临时铺设的PE软管进行固定，同时安排刘群寿在酸化池上清理垃圾。当日9时16分许，李木林在酸化池上东北处使用电焊对国定管道的钢架上进行点焊穿孔时发生爆燃，造成安装工李木林、刘群寿死亡，李爱民腿部、椎体等部位骨折。

三、事故原因和事故性质

（一）   直接原因

安装工李木林在酸化池的平台上固定管道作业过程中，擅自无证进行电焊作业，导致池内达到爆炸期限的可燃混合气体遇到明火后引起燃爆事故发生。

（二）间接原因

1、无锡轻大百特环保工程有限公司未对临时招用的李木林，李爱民进行岗前安全生产教育和培训，就安排他俩进行上岗作业，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条：“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，........。未经安全生产教育和培训合格的人员，不得上岗作业”的规定。

2、无锡轻大百特环保工程有限公司在本起事故发生前时，施工现场无人进行安全管理，导致无人发现和制止李木林的违规作业。

3、无锡轻大百特环保工程有限公司未建立健全安全生产责任制和规章制度,未组织制定2017年度公司安全生产教育培训计划，对污水处理站新增AFR反应器项目未引起重视，未指派专职安全员对作业现场进行安全管理，导致作业现场安全管理失控。

     4、光明乳业股份有限公司华东中心工厂未对无锡轻大百特环保工程有限公司外来施工人员进行进场安全教育，且在双休日期间未派员对污水处理站施工现场进行安全管理。

综上所述，这是一起因对施工人员安全生产教育和培训缺少，对施工现场安全管理缺失，施工人员违规作业而引发的安全生产责任事故。

四、 事故责任认定以及对事故责任者的处理建议

（一）   对事故责任者的处理建议

1、无锡轻大百特环保工程有限公司该项目安装工李木林违规进行电焊作业，对事故发生负有直接责任。因已死亡，不予追究责任。

2、无锡轻大百特环保工程有限公司该项目安装班领班段丙杰，作业前未对施工人员进行安全技术交底，作业中未及时掌握酸化池作业现场工作动态，对事故发生负有责任。建议无锡轻大百特环保工程有限公司按照公司有关规定，对其进行处理。

3、无锡轻大百特环保工程有限公司该项目临时负责人刘勋培未在施工现场进行安全管理，对事故发生负有管理责任。建议移交公安机关追究其刑事责任。

4、无锡轻大百特环保工程有限公司该项目负责人江臣礼，其未对临时招用的李木林，李爱民进行安全教育和培训及考试合格，就允许他俩上岗作业，对事故发生负有重要责任。建议无锡轻大百特环保工程有限公司按照公司有关规定对其进行处理。

5、无锡轻大百特环保工程有限公司法定代表人刘社锋，其未依法履行本单位安全生产管理工作职责，对事故发生负有领导责任。建议闵行区安全监管局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项之规定，对其进行行政处罚。

6、光明乳业股份有限公司华东中心工厂安全经理魏淑通在双休日期间未派员对污水处理站作业现场进行安全管理，对事故发生负有管理责任。建议光明乳业股份有限公司按照按公司有关规定，对其进行处理。

7、光明乳业股份有限公司华东中心工厂负责人冯晓未督促工厂安全部门在双休日期间对污水处理站作业现场进行安全管理，对事故发生负有责任，建议闵行区安全监管局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项之规定，对其进行行政处罚。

（二）   对事故单位的处理建议

无锡轻大百特环保工程有限公司对事故发生负有责任。建议区安全生监督管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项之规定予以处理。

五、事故防范和整改措施

（一）光明乳业股份有限公司认真吸取事故教训，并举一反三，组织开展安全生产大检查，对查出的问题要落实责任人跟踪整改，做到不整改、不放过

（二）光明乳业股份有限公司华东中心工厂要加强事故现场安全管理。在第三方机构编制的处置方案未经专家审核通过之前，任何单位及个人不得擅自处置事故现场。

（三）光明乳业股份有限公司华东中心工厂要进一步完善动火制度，进一步加强外来施工人员的安全教育，进一步加大施工现场，物流装卸现场等危险区域的安全管理力度，确保施工，装卸，生产安全。

（四）无锡轻大百特环保工程有限公司要加强作业人员的安全生产教育和培训，经未安全生产教育和培训合格的作业人员，不得上岗作业；同时要加强特种作业安全管理，严禁无证人员上岗操作。

（五）无锡轻大百特环保工程有限公司要加强污水处理站的安全管理，严防燃爆，中毒事故发生。

    （六）无锡轻大百特环保工程有限公司要严格执行《中华人民共和国安全生产法》和《上海市安全生产条例》等相关法律法规，依法建立健全安全生产责任制和规章制度，把安全生产责任制和规章制度落到实处，切实履行生产经营单位的主体责任。