闵应急事故报〔2024〕1221号

2024年8月3日6时许，闵行区银都路2889号天宸健康城东1-B项目工地内发生一起高处坠落事故，造成一人死亡。

事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府规〔2023〕5号）等相关法律法规规定，区应急局会同区纪委监委、区建管委、区公安分局、区总工会组成事故调查组开展事故调查工作。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和事故调查“四不放过”的原则开展工作，通过现场勘查、人员询问、调查取证、综合分析等方法措施，查明了事故经过、发生原因和人员伤亡，认定了事故性质，并提出对有关责任人员、责任单位的处理建议与防范整改建议。现将情况报告如下：

经调查认定，上海闵行申浦劳务服务有限公司“2024.8.3”

高处坠落死亡事故是一起生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故涉及单位基本情况

1.建设单位

上海天宸健康管理有限公司，注册地：上海市闵行区银都路2889号；法定代表人：VINCENT MAO GING YE；公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股的法人独资）。该公司于1999年5月4日成立，经营范围包括健康管理、房地产开发经营等。

2.总包单位

浙江国丰集团有限公司，注册地：浙江省杭州市萧山区宁围街道二桥村；法定代表人：俞文灿；公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股）。该公司于1996年4月25日成立，经营范围包括建设工程施工、市政设施管理等。

3.劳务分包单位

上海申浦劳务服务有限公司，注册地：上海市浦东新区御北路385号2幢111室-113室；法定代表人：周俊；公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股）。该公司于2014年8月14日成立，经营范围包括人力资源服务、建筑劳务分包等。

4.监理单位

上海建浩工程顾问有限公司，注册地：上海市宝山区上大路668号256C室；法定代表人：方庆法；公司类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资）。该公司于2003年2月10日成立，经营范围包括工程建设专业领域的工程咨询业务、工程监理等。

（二）合同签订情况

1.2023年5月，上海天宸健康管理有限公司与浙江国丰集团有限公司签订《上海市天宸健康城项目东地块1-B期总承包工程合同》及《安全生产和文明施工责任协议书》。根据合同约定，由浙江国丰集团有限公司承揽上海市天宸健康城项目东地块1-B期总承包工程；根据协议约定，明确双方的安全生产责任和义务，合同、协议期限自2023年5月1日起至2024年12月31日止。

2.2023年6月10日，浙江国丰集团有限公司与上海申浦劳务服务有限公司签订《建设工程施工劳务分包合同》及《上海市建设工程承发包安全管理协议》。根据合同约定，由上海申浦劳务服务有限公司承揽上海市天宸健康城项目东地块1-B期总承包劳务分包工程；根据协议约定，明确双方的安全生产责任和义务，合同、协议期限自2023年5月1日起至2024年12月31日止。

3.2023年6月10日，上海天宸健康管理有限公司与上海建浩工程顾问有限公司签订《上海市天宸健康城项目东地块1-B期工程监理协议书》。根据协议书约定，由上海建浩工程顾问有限公司承揽上海市天宸健康城项目东地块1-B期工程监理业务，协议书期限自双方签字盖章之日起至本项目所有工程保修期满止。

二、事故经过及应急处置情况

（一）事故经过

2024年8月3日5时30分许，上海申浦劳务服务有限公司带班班长杨华伟根据本公司工作安排，带领木工曾建祥至银都路2889号天宸健康城东1-B项目工地八区6号楼模架处进行地下室顶板模板铺设作业。两人到达作业现场后，曾建祥（当时佩戴安全帽、安全带）登上模架（距地下室一层地面约4.5米）进行模板铺设作业，杨华伟对曾建祥进行作业安全提示后即离开该作业现场至其他作业点进行巡查。6时许，曾建祥在模架上移动时跌落至地下室一层地面。

（二）应急处置及评估情况

旁侧其他作业点位工友发现曾建祥坠落后即电话通知杨华伟，杨华伟即赶至事发现场并拨打120求救。120到达后将曾送往上海市闵行区中心医院进行抢救，后曾经抢救无效死亡。现场应急救援处置工作总体反应迅速，上报及时、措施得当，未发生次生灾害。

三、人员伤亡和直接经济损失情况

（一）死亡人员情况

曾建祥，男，27岁，公民身份号码略，江西人。根据上海市闵行区中心医院出具的居民死亡医学证明书，曾死亡原因系失血性休克。

（二）直接经济损失情况

事故造成直接经济损失约为人民币286万元。

四、事故现场勘查情况

经现场勘查，事故现场位于银都路2889号天宸健康城东1-B项目工地八区6号楼模架处（距地下室一层地面距离约4.5米），该模架上模板已部分铺设完成。该模架中部有一洞口（长约6米、宽约5米）。事发现场未发现安全防护用具，现场无视频监控。

五、事故原因及存在的问题

（一）事故原因及相关情况分析

经调查认定，事故直接原因为上海申浦劳务服务有限公司木工曾建祥在模板铺设作业移动过程中未采取有效的安全防护措施，导致发生坠落。具体分析如下：

1.经调查，事发当日曾建祥作业内容是地下室顶板模板铺设作业，作业面距地下室一层地面距离约4.5米，该作业属高处作业。经核查，曾建祥持有高处作业证。

2.经调查，事发时曾建祥虽已佩戴安全帽、安全带，但其在模板铺设作业移动过程中未将安全带挂钩进行挂点固定，当其移动至模架中部洞口时，不慎发生坠落。

3.经调查，曾建祥于2024年2月28日在上海申浦劳务服务有限公司完成新进从业人员“新工人三级安全教育”。

4.经调查，事发当日班长杨华伟在作业前安全技术交底时，已告知曾建祥在模架上进行模板铺设作业时如移动需将安全带挂钩进行挂点固定。

5.经调查，班长杨华伟在曾建祥开始作业后即离开该作业现场至其他作业点进行巡查。

（二）暴露出的主要问题

上海申浦劳务服务有限公司未落实安全生产主体责任。对作业现场安全管理缺失，未及时发现和制止作业人员违规行为，未及时消除生产安全事故隐患。

六、对有关责任人员及单位的处理建议

（一）不予追究责任

曾建祥，男，上海申浦劳务服务有限公司木工，在模板铺设作业移动过程中未采取有效的安全防护措施，导致发生坠落。对本起事故发生负有责任。

鉴于其在本起事故中死亡，建议不予追究责任。

（二）对有关单位的处理建议

上海申浦劳务服务有限公司，未落实安全生产主体责任。对作业现场安全管理缺失，未及时发现和制止作业人员违规行为，未及时消除生产安全事故隐患。对本起事故发生负有责任。

建议区应急局根据有关法律法规对上海申浦劳务服务有限公司进行处理。

（三）对有关责任人员的处理建议

杨华伟，男，46岁，公民身份号码略，江西人，上海申浦劳务服务有限公司带班班长，未及时发现作业人员在模板铺设作业移动过程中未采取有效安全防护措施的行为，未及时消除生产安全事故隐患。对本起事故发生负有责任。

建议上海申浦劳务服务有限公司根据本单位的相关规定对其进行处理，并将处理结果报区应急局。

七、事故防范措施和整改措施

上海申浦劳务服务有限公司要认真吸取事故教训，加强作业现场安全管理，加大对作业人员安全教育和技术交底，提高作业人员的安全意识，及时发现作业人员违规作业行为，消除生产安全事故隐患，严防事故再次发生。

                 上海闵行申浦劳务服务有限公司“2024.8.3”

                 高处坠落死亡事故调查组

                          2024年9月15日