闵应急事故报〔2023〕1171号

2023年7月26日11时38分许，上海市闵行区剑川路930号A栋2楼206室内发生一起高处坠落重伤事故，造成一人重伤。

    事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府规〔2018〕7号）和《闵行区人民政府办公室关于进一步强化安全生产事故调查处理有关要求的通知》（闵府办〔2018〕48号）等相关法律法规规定，区应急管理局会同区纪委监委、区公安分局、区总工会组成事故调查组开展事故调查工作。事故调查组通过现场勘查、调查取证等工作，现已查明事故发生的原因，认定事故性质及责任，并提出对有关责任人员、责任单位的处理建议与防范整改建议。

经调查认定，该事故系生产安全责任事故，主要调查情况如下：

一、基本情况

（一）事故涉及单位

上海交通大学电子信息与电气工程学院清源研究院。

（二）合同、协议书等情况

1.2021年12月1日，上海闵行人才服务有限公司与自然人冷佳斌签订《员工劳动合同》。根据合同约定，将冷佳斌派遣至上海交通大学电子信息与电气工程学院工作，从事教学辅助工作，岗位职责为实验室资产管理、实验室后勤管理、能有处理简单设备故障的能力、听从及协助处理领导安排其他工作。协议书期限自2021年12月1日至2023年12月31日止。

2.2021年12月1日，上海交通大学电子信息与电气工程学院与冷佳斌签订《上海交通大学派遣人员岗位约定协议书》。根据协议书约定，冷佳斌的岗位职责为实验室资产管理、实验室后勤管理、能有处理简单设备故障的能力、听从及协助处理领导安排其他工作。协议书期限自2021年12月01日至2023年12月31日止。

3.2020年1月16日，上海交通大学电子信息与电气工程学院成立清源研究院，该研究院地址为闵行区剑川路930号A栋2楼，由上海交通大学电子信息与电气工程学院对该研究院进行日常管理。

二、事故经过及救援情况

2023年7月25日21时30分许，任为（清源研究院实验室在读博士生）联系上海交通大学电子信息与电气工程学院教学辅助人员冷佳斌报修，报修内容为实验室（位于闵行区剑川路930号A栋2楼206室）照明电源开关使用时有跳闸现象，并约定由冷佳斌第二天前往上址检修（此事任为未向清源研究院安全负责人兼实验室导师顾磊磊汇报）。7月26日11时许，冷佳斌到达上述实验室进行检修作业。冷佳斌（未持有电工作业证，未持有登高作业证）使用自制简易木梯，坐于木梯顶部（高约2米），打开吊顶盖板，探身进入洞口进行照明线路接线作业（当时所接线路处于断电状态）。11时25分许，正在实验室操作电脑的任为突然听到声响，回头发现冷佳斌已摔在地上，头部、口鼻部流血，木梯倒在一旁，任为立刻拨打120求救，并向顾磊磊（未在现场）汇报人员受伤情况，120到达后将冷佳斌送往上海市第五人民医院进行抢救，经医院诊断冷佳斌为颅脑受损，目前已脱离危险，正在康复中。

    三、事故造成的人员受伤情况和直接经济损失

（一）事故造成的人员受伤情况

    伤者冷佳斌，男，48岁，公民身份号码略，户籍地址为略，无特殊身份。

    （二）直接经济损失

    目前事故造成直接经济损失约为人民币12万元。

    四、事故现场勘查情况

经现场勘查，事故现场位于上海市闵行区剑川路930号A栋2楼206室（清源研究院人工智能实验室），实验室南侧中部上方吊顶有一洞口（1.5米×1米），洞口有两根下垂的照明电线，洞口下方有一滩血迹，一简易木质人字梯倒在一旁，现场无视频监控。

五、事故原因

（一）直接原因

冷佳斌，上海交通大学电子信息与电气工程学院教学辅助人员，未持有电工证进行照明线路检修，未持有登高作业证使用自制简易木梯进行登高作业，导致发生高处坠落受伤。    

（二）间接原因

顾磊磊，清源研究院安全负责人兼实验室导师，未认真组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，对实验室日常安全管理培训教育落实不到位。

六、事故责任者的认定以及处理建议 

（一）冷佳斌，上海交通大学电子信息与电气工程学院教学辅助人员，未持有电工证进行照明线路检修，未持有登高作业证使用自制简易木梯进行登高作业，导致发生高处坠落受伤，对本起事故发生负有责任。建议上海交通大学电子信息与电气工程学院根据本单位的相关规定对其进行处理，并将处理结果报区应急局。

（二）顾磊磊，清源研究院安全负责人兼实验室导师，未认真组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，对实验室日常安全管理培训教育落实不到位，对本起事故发生负有责任。建议区应急管理局依据有关安全生产法律法规对其予以行政处罚。

七、事故防范和整改措施

上海交通大学电子信息与电气工程学院清源研究院要加强日常安全管理，制定和落实本单位安全生产教育和培训，提高实验室人员安全意识，杜绝违规作业行为的发生。  

             闵行区剑川路930号“2023.7.26”

高处坠落重伤事故调查组

               2023年9月19日