闵应急事故报〔2023〕1121号

2023年7月9日15时13分，上海市闵行区南洋东路南洋北路路口东侧一钢结构框架楼发生一起高处坠落死亡事故，造成一人死亡。

    事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府规〔2018〕7号）和《闵行区人民政府办公室关于进一步强化安全生产事故调查处理有关要求的通知》（闵府办〔2018〕48号）等相关法律法规规定，区应急管理局会同区纪委监委、区建管委、区公安分局、区总工会组成事故调查组开展事故调查工作。事故调查组通过现场勘查、调查取证等工作，现已查明事故发生的原因，认定事故性质及责任，并提出对有关责任单位的处理建议与防范整改建议。

经调查认定，该事故系生产安全责任事故，主要调查情况如下：

一、基本情况

（一）事故涉及单位基本情况

1.总包单位

上海建工二建集团有限公司，注册地：中国（上海）自由贸易试验区福山路33号5楼D座；法定代表人：陈新；公司类型：有限责任公司(非自然人投资或控股的法人独资)。该公司于1993年6月14日成立，经营范围包括房屋建筑和市政项目总承包、施工专业作业等。

2.专业分包单位

上海东海华庆工程有限公司，注册地：上海市虹口区广灵四路349弄2号5、6层；法定代表人：娄贯平；公司类型：有限责任公司（国有控股）。该公司于1992年6月13日成立，经营范围包括房屋建设、钢结构建设工程施工等。

3.材料供应及后期维保单位

江苏万蓝建筑科技有限公司，注册地：启东市开发区南苑西路1085号；法定代表人：柳璐倩；公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股）。该公司于2021年12月28日成立，经营范围包括建筑工程施工、金属结构销售等。

（二）合同签订情况

1.2022年1月19日，上海建工二建集团有限公司与上海东海华庆工程有限公司签订《钢结构工程专业分包合同》。根据合同约定，由上海东海华庆工程有限公司承揽上海市闵行区东川路800号上海交通大学新建闵行校区海洋科学大楼项目的钢柱、钢梁、楼板、钢楼梯等钢结构相关工程。合同期限自2022年7月22日至该工程结束止。

2.2022年8月8日，上海东海华庆工程有限公司与江苏万蓝建筑科技有限公司签订《钢构件购销维保合同》。根据合同约定，由江苏万蓝建筑科技有限公司向上海东海华庆工程有限公司就前述项目提供钢构件并运输至指定地点，并对已完成的钢结构工程相关钢构件进行后续维保检查。合同期限自2022年8月13日至该工程结束止。

二、事故经过及救援情况

2023年7月9日9时许，江苏万蓝建筑科技有限公司项目经理郑慧东通知本公司安全员王继伟和维保人员郑云（无登高作业证）至闵行区南洋东路南洋北路路口东侧一钢结构框架楼对该公司所提供的钢构件进行维保检查。11时许，两人抵达上址，王继伟即安排郑云进行作业（未进行安全教育及技术交底），郑云穿戴好安全帽和安全带（五点式）后爬上该框架楼至顶部西边（顶部四边有生命绳、安全绳用于悬挂）挂好安全挂钩后开始检查，王继伟留在地面进行现场监护。15时10分许，正蹲在地面整理材料的王继伟突然听到身后有异响，回头查看发现之前尚在顶部检查的郑云已掉落躺在地面，头部有血，王继伟立即电话通知工地项目部当日值班经理金正文（当日该项目工地休息，无作业任务），金立即赶到现场，并拨打120求救，120医务人员到达现场后确认郑云已死亡。根据上海市公安局文化保卫分局出具的居民死亡确认书，郑云死亡原因系高坠身亡，排除他杀。

    三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）事故造成的人员死亡情况

    死者郑云，男，53岁，公民身份号码略，户籍地址为略，无特殊身份。

    （二）直接经济损失

    事故造成直接经济损失约为人民币200万元。

    四、事故现场勘查情况

经现场勘查，事故现场位于闵行区南洋东路南洋北路路口东侧一钢结构框架楼，死者躺于该框架楼底部东侧地面，旁边有一黄色安全帽，身上佩戴安全带，安全带上安全挂钩、安全绳完好，无断裂破损痕迹，该框架楼顶部四边（距离地面21米）设置有生命绳、安全绳，连接的转角部位由柱形钢件构成，生命绳、安全绳完整，未见脱落，现场无视频监控。

五、事故原因

（一）直接原因

郑云，江苏万蓝建筑科技有限公司维保人员，在进行维保登高作业过程中违反登高作业安全操作规程，在多点作业移动过程中因转向需要解开前点安全带挂钩欲挂后点，其间未按规程实施前后衔接动作，导致发生高处坠落死亡。        

（二）间接原因

1.江苏万蓝建筑科技有限公司，未制定登高作业安全操作规程，未认真审核作业人员从业资质，未及时发现作业人员违规作业行为，对作业现场安全管理缺失，对作业人员安全教育和技术交底不到位。

2.郑慧东，江苏万蓝建筑科技有限公司项目经理，安排未持有登高作业证的人员进行登高维保作业导致事故发生。

    3.王继伟，江苏万蓝建筑科技有限公司现场安全员，未核实作业人员从业资质，作业现场未进行安全技术交底，未认真履行作业现场监护职责。

六、事故责任认定以及处理建议 

（一）对事故责任者的责任认定及处理建议

1.郑云，江苏万蓝建筑科技有限公司维保人员，在进行维保登高作业过程中违反登高作业安全操作规程，在多点作业移动过程中因转向需要解开前点安全带挂钩欲挂后点，其间未按规程实施前后衔接动作，导致发生高处坠落死亡，对本起事故发生负有责任。鉴于郑云在本起事故中已死亡，不予追究其相关责任。

2.郑慧东，江苏万蓝建筑科技有限公司项目经理，安排未持有登高作业证的人员进行登高维保作业导致事故发生，对本起事故发生负有责任。建议区应急管理局依据有关安全生产法律法规对其予以行政处罚。

3.王继伟，江苏万蓝建筑科技有限公司现场安全员，未核实作业人员从业资质，作业现场未进行安全技术交底，未认真履行作业现场监护职责，对本起事故发生负有责任。建议江苏万蓝建筑科技有限公司根据本单位的相关规定对其进行处理，并将处理结果报区应急局。

（二）对事故责任单位的责任认定及处理建议

1.江苏万蓝建筑科技有限公司，未制定登高作业安全操作规程，未认真审核作业人员从业资质，未及时发现作业人员违规作业行为，对作业现场安全管理缺失，对作业人员安全教育和技术交底不到位，对本起事故发生负有责任。建议区应急管理局依据有关安全生产法律法规对其予以行政处罚。

2.上海建工二建集团有限公司，事发当日该公司无作业任务（根据上海交通大学基建处管理规定，周六、周日不得进行现场施工），事发单位为外来维保单位，未向该公司项目部进行及时报备，故上海建工二建集团有限公司对该起事故发生无责任。

3.上海东海华庆工程有限公司，事发当日该公司无作业任务（根据上海交通大学基建处管理规定，周六、周日不得进行现场施工），且二建项目部未要求其在休息期间派员值守，故上海东海华庆工程有限公司对该起事故发生无责任。

七、事故防范和整改措施

江苏万蓝建筑科技有限公司要严格落实安全生产管理规定，加强作业现场安全管理，及时消除各项安全隐患，加大对作业人员的安全生产教育和培训，提高作业人员的安全意识，严防事故再次发生。

               闵行区南洋东路南洋北路路口东侧“2023.7.9”

            高处坠落死亡事故调查组

         2023年8月16日