闵应急事故报〔2023〕1111号

2023年7月8日11时10分许，上海市闵行区东川路3999号上海阿尔斯通交通设备有限公司内发生一起触电死亡事故，造成一人死亡。

    事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府规〔2018〕7号）和《闵行区人民政府办公室关于进一步强化安全生产事故调查处理有关要求的通知》（闵府办〔2018〕48号）等相关法律法规规定，区应急管理局会同区纪委监委、区公安分局、区市场局、区总工会组成事故调查组开展事故调查工作。事故调查组通过现场勘查、调查取证等工作，现已查明事故发生的原因，认定事故性质及责任，并提出对有关责任人员、责任单位的处理建议与防范整改建议。

经调查认定，该事故系生产安全责任事故，主要调查情况如下：

一、基本情况

（一）事故涉及单位基本情况

1.业主单位

上海阿尔斯通交通设备有限公司，注册地：上海市闵行区东川路3999号；法定代表人：李景义；公司类型：有限责任公司（中外合资）。该公司于1999年1月18日成立，经营范围包括研发、设计、维修城市交通车辆等。

2.维保单位

纽科伦（新乡）起重机有限公司，注册地：长垣市河南起重工业园区；法定代表人：金庆好；公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股的法人独资）。该公司于2005年8月23日成立，经营范围包括特种设备制造、修理等。

河南省崇达起重设备有限公司，注册地：河南省新乡市长垣市南蒲家天下二期13号商铺；法定代表人：赵建庆；公司类型：有限责任公司（自然人独资）。该公司于2019年12月19日成立，经营范围包括起重机械安装、维修等。

（二）协议签订情况

1.2018年6月26日，上海阿尔斯通交通设备有限公司与纽科伦（新乡）起重机有限公司签订了《维修保养合同》。根据合同约定，由纽科伦（新乡）起重机有限公司向上海阿尔斯通交通设备有限公司提供对起重设备或其他物料搬运设备的维修服务。合同期限自2018年7月1日起至2019年7月2日止，合同期满双方无异议，本合同自动顺延。

2.2020年9月1日，纽科伦（新乡）起重机有限公司与河南省崇达起重设备有限公司签订了《战略合作协议》。根据协议约定，纽科伦（新乡）起重机有限公司将其在上海市区域范围内承接的起重机及配件销售、售后服务、维修等业务交由河南省崇达起重设备有限公司负责。合同期限自2020年9月1日起至2023年12月31日止。

二、事故经过及救援情况

2023年7月8日10时许，河南省崇达起重设备有限公司副总经理赵庆伟带领林方超（普工，无电工作业证，持登高作业证）到达上海市闵行区东川路3999号上海阿尔斯通交通设备有限公司对该公司的起重机进行常规运行巡检。进入厂区后，上海阿尔斯通交通设备有限公司设备主管李剑飞（当日值班）将前述两人带至3期车间6号起重机处。林方超提出需使用厂内升降机，李剑飞当即制止，告知林需由厂方开具登高作业票后方可使用，随即李剑飞离开现场回办公室办理开具登高作业票事宜。此时，林方超自行将车间内升降机开到6号起重机下方，并操作升降机升到顶部（高度10米，期间赵庆伟未制止），林方超在巡检中发现该起重机加装的电缆卷盘及电缆线有老化鼓包现象（根据赵庆伟在接受调查时反映，林方超当时自行决定对电缆线进行更换），并要求站立在地面的赵庆伟打开起重机紧急按钮重启起重机对起重机横梁进行微调，赵庆伟打开后继续站立在地面进行监护。十多分钟后，赵庆伟发现在上方没有声响，即打电话给林方超问情况，林未接电话。赵庆伟立刻把升降机降了下来，林方超已躺在操作平台上失去知觉，赵庆伟见状即电话通知李剑飞，李剑飞赶到作业现场后立即对林方超进行心肺复苏急救，并拨打120，120到达后将林方超送往上海市第五人民医院进行抢救，后经抢救无效死亡。根据上海市第五人民医院出具的居民死亡医学证明书，林方超死亡原因可能为电击伤。

    三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）事故造成的人员死亡情况

    死者林方超，男，28岁，公民身份号码略，户籍地址为略，无特殊身份。

    （二）直接经济损失

    事故造成直接经济损失约为人民币220万元。

    四、事故现场勘查情况

经现场勘察，事故现场位于上海市闵行区东川路3999号上海阿尔斯通交通设备有限公司3期车间内，事发点位于该车间6号起重机横梁外侧小车架旁架加装的电缆卷盘处（离地高度约10米），小车架下起重机主梁上可见电缆卷盘接线柱上拆下的螺丝，在行车供电滑环与固定支架之间有一电缆线（新）悬垂，下端离地高度5米。行车下方停放一升降机，操作平台上留有被更换的电缆线、电工工具包、绝缘电阻测试仪、安全带、电缆卷盘外壳罩等。                                              

五、事故原因

（一）直接原因

1.林方超，普工，违反相关规定，从事电工作业，导致事故发生。

2.赵庆伟，河南省崇达起重设备有限公司副总经理，未及时制止作业人员违规作业行为导致事故发生。

（二）间接原因    

河南省崇达起重设备有限公司，对作业现场安全监管缺失，对作业人员安全生产教育培训不到位，未及时制止和纠正作业人员的违规作业行为。

六、事故责任认定以及处理建议 

（一）对事故责任者的责任认定及处理建议

1.林方超，普工，违反相关规定，从事电工作业，导致事故发生，对本起事故发生负有责任。鉴于林方超在本起事故中已死亡，不予追究其相关责任。

2.赵庆伟，河南省崇达起重设备有限公司副总经理，未及时制止作业人员违规作业行为导致事故发生，对本起事故发生负有责任。建议区应急管理局依据有关安全生产法律法规对其予以行政处罚。

（二）对事故责任单位的责任认定及处理建议

1.河南省崇达起重设备有限公司，对作业现场安全监管缺失，对作业人员安全生产教育培训不到位，未及时制止和纠正作业人员的违规作业行为，对本起事故发生负有责任。建议区应急管理局依据有关安全生产法律法规对其予以行政处罚。

2.根据纽科伦（新乡）起重机有限公司与河南省崇达起重设备有限公司签订了《战略合作协议》，将上海市区域范围内起重机及配件销售、售后服务、维修发包给河南省崇达起重设备有限公司，故纽科伦（新乡）起重机有限公司对该起事故发生无责任。

3.上海阿尔斯通交通设备有限公司，已对进场作业的维保单位的作业人员进行了人员资质审核，并定期进行安全教育培训，故上海阿尔斯通交通设备有限公司对该起事故发生无责任。

七、事故防范和整改措施

河南省崇达起重设备有限公司要深刻吸取事故教训，加强作业现场安全管理，强化对作业人员安全教育培训，增强作业人员安全生产意识，杜绝违规作业行为的发生。  

附件：1.现场检测分析报告（略）

      2.技术分析报告（略）

                  闵行区东川路3999号“2023.7.8”

                 触电死亡事故调查组

                         2023年8月16日