闵应急事故报〔2023〕1151号

2023年7月24日13时54分，上海市闵行区联农路229号内发生一起高处坠落死亡事故，造成一人死亡。

    事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府规〔2018〕7号）和《闵行区人民政府办公室关于进一步强化安全生产事故调查处理有关要求的通知》（闵府办〔2018〕48号）等相关法律法规规定，区应急管理局会同区纪委监委、区建管委、区公安分局、区总工会组成事故调查组开展事故调查工作。事故调查组通过现场勘查、调查取证等工作，现已查明事故发生的原因，认定事故性质及责任，并提出对有关责任人员、责任单位的处理建议与防范整改建议。

经调查认定，该事故系生产安全责任事故，主要调查情况如下：

一、基本情况

（一）事故涉及单位基本情况

1.业主单位

上海颛桥资产投资经营有限公司，注册地：上海市闵行区光华路248号；法定代表人：杨军民；公司类型：其他有限责任公司。该公司于1992年8月3日成立，经营范围包括生产光电开关、物资储存、资产管理等。

2.监理单位

上海凯悦建设咨询监理有限公司，注册地：上海市崇明区潘园公路1800号55室；法定代表人：陈国良；公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股）。该公司于2000年8月23日成立，经营范围包括房屋建筑工程、工程监理等。

3.供货单位

上海绿暖环境工程有限公司，注册地：上海市奉贤区肖塘路255弄10号1层；法定代表人：李光先；公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股）。该公司于2010年3月22日成立，经营范围包括机电设备、冷暖设备批发、零售等。

4.安装单位

上海达亨环境工程技术有限责任公司，注册地：上海市浦东新区周祝公路268弄2号1102室；法定代表人：张宗亮；公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股）。该公司于2018年5月9日成立，经营范围包括机电设备安装建设工程专业施工、电气设备安装等。该企业取得建筑业企业资质证书，类别及等级为建筑机电安装工程专业承包三级。

（二）合同签订情况

1.2023年6月6日，上海颛桥资产投资经营有限公司与上海凯悦建设咨询监理有限公司签订《建设工程委托监理合同》。根据合同约定，由上海凯悦建设咨询监理有限公司负责联农路229号房屋装饰装修工程项目的监理工作。合同期限自2023年6月10日至2023年9月8日结束止。

2.2023年7月20日，上海颛桥资产投资经营有限公司与上海绿暖环境工程有限公司签订了《设备供货合同》。根据合同约定，由上海绿暖环境工程有限公司向上海颛桥资产投资经营有限公司提供壁挂式空调和柜式空调销售服务。

二、事故经过及救援情况

2023年7月21日，上海绿暖环境工程有限公司业务员李运联系上海达亨环境工程技术有限责任公司副总张金山，约定于7月24日上午由上海达亨环境工程技术有限责任公司派员至闵行区联农路229号进行空调安装作业。

7月24日8时许，上海达亨环境工程技术有限责任公司普工李培应（持有焊工证、制冷工证）、徐昌龙（持有焊工证）到达上址3楼开展空调安装作业。13时30分许，李培应、徐昌龙将3楼电梯左侧第三间房间（以下简称03室）内的空调安装完毕后，李培应至电梯左侧第二间房间（以下简称02室）继续安装作业，徐昌龙留在03室连接空调电源线，李运则跟随李培应一同进入02室。李培应将空调外机从02室窗口（高为1.2米）搬出放在窗口外侧下方的空调预留支架上（距离地面约8米）。13时50分许，李培应欲对外机用螺丝进行固定，因其佩戴的安全带上的安全绳（五点式安全带、安全绳长1米）长度不够，挂钩无法在固定点上进行固定，故李运提出去03室拿一根加长的保险绳进行安全固定，李运离开后，正在03室窗口连接电源线的徐昌龙看到李培应从02室窗口内探出上半身，趴在空调外机上进行外机的固定作业，作业过程中李培应失重不慎跌落地面，徐昌龙当即呼叫，李运听到呼叫声后立即下楼查看，发现李培应头部有血，意识模糊，李运见状即拨打120求救，120医护人员到达后宣布李培应已当场死亡。根据上海市公安局闵行分局出具的居民死亡确认书，李培应死亡原因系高坠致颅脑损伤。

    三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）事故造成的人员死亡情况

    死者李培应，男，44岁，公民身份号码略，户籍地址为略，无特殊身份。

    （二）直接经济损失

    事故造成直接经济损失约为人民币110万元。

    四、事故现场勘查情况

经现场勘察，事故现场位于上海市闵行区联农路229号3楼，事发点位于该楼3楼电梯左侧第二间房，室内南侧为一移动式窗户，该窗户东侧打开（1.2米x1.5米），窗户离地面高度为1.2米，室内有一棕色茶几（临窗0.6米），上有明显踩踏痕迹，窗户外下方有一悬挂的空调外机（距离地面约8米），吊于东侧三角支撑架上（有两个螺丝固定），该支架已扭曲，现场无视频监控。                                              

五、事故原因

（一）直接原因

李培应，上海达亨环境工程技术有限责任公司空调安装工，在未使用安全绳的情况下进行室外外机固定作业，失去重心导致事故发生。

（二）间接原因    

上海达亨环境工程技术有限责任公司，对作业现场安全监管缺失，对作业人员安全生产教育和培训不到位。

六、事故责任认定以及处理建议 

（一）对事故责任者的责任认定及处理建议

李培应，上海达亨环境工程技术有限责任公司空调安装工，在未使用安全绳的情况下进行室外外机固定作业，失去重心导致事故发生，对本起事故发生负有责任。鉴于李培应在本起事故中已死亡，不予追究其相关责任。

（二）对事故责任单位的责任认定及处理建议

1.上海达亨环境工程技术有限责任公司，对作业人员安全生产教育和培训不到位，对作业现场安全监管缺失，对本起事故发生负有责任。建议区应急管理局依据有关安全生产法律法规对其予以行政处罚。

2.上海绿暖环境工程有限公司，为该批空调设备供货商，不具备机电安装资质。事发前经双方商议，由上海达亨环境工程技术有限责任公司承揽该批空调设备的安装业务，上海绿暖环境工程有限公司在作业现场不具体从事安装工作，只需对空调的安装位置进行确认，故上海绿暖环境工程有限公司对该起事故发生无责任。

3.上海凯悦建设咨询监理有限公司，根据与业主单位签订的《建设工程委托监理合同》，空调安装作业未在该公司监理职责范围内，故上海凯悦建设咨询监理有限公司对该起事故发生无责任。

七、事故防范和整改措施

上海达亨环境工程技术有限责任公司要深刻吸取事故教训，加强作业现场安全管理，强化对作业人员安全教育培训，增强作业人员安全生产意识，杜绝违规作业行为的发生。  

                  闵行区联农路229号“2023.7.24”

                 高处坠落死亡事故调查组

                         2023年9月19日