闵应急事故报〔2023〕1101号

2023年6月29日10时许，上海市闵行区龙吴路3010号龙吴港码头1号泊位发生一起物体打击死亡事故，造成一人死亡。

    事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府规〔2018〕7号）和《闵行区人民政府办公室关于进一步强化安全生产事故调查处理有关要求的通知》（闵府办〔2018〕48号）等相关法律法规规定，区应急管理局会同区纪委监委、区交通委、区公安分局、区总工会组成事故调查组开展事故调查工作。事故调查组通过现场勘查、调查取证等工作，现已查明事故发生的原因，认定事故性质及责任，并提出对有关责任人员、责任单位的处理建议与防范整改建议。

经调查认定，该事故系生产安全责任事故，主要调查情况如下：

一、基本情况

（一）事故涉及单位基本情况

1.上海建筑材料集团水泥有限公司，注册地：中国（上海）自由贸易试验区张江路665号309室；法定代表人：卢泰强；公司类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资）。该公司于2000年7月27日成立，经营范围包括水泥与混凝土外加剂及新型胶凝材料的生产和销售等。

2.江苏合晟建设工程有限公司，注册地：常州市金坛区儒林镇五叶集镇北街1号；法定代表人：张渝；公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股的法人独资）。该公司于2019年7月18日成立，经营范围包括机电工程、水利水电工程的调试、维护保养等。

（二）协议签订情况

2022年12月31日，上海建筑材料集团水泥有限公司与江苏合晟建设工程有限公司签订了《设备维修、保养外包协议》《设备维修、保养安全管理协议》。根据外包协议约定，由江苏合晟建设工程有限公司承揽上海建筑材料集团水泥有限公司机械设备（位于闵行区龙吴路3010号1号泊位）的维保、修理等工作。根据安全管理协议约定，明确由江苏合晟建设工程有限公司对维保、修理过程中的人员、设施、设备安全全面负责。外包协议、安全管理协议期限自2023年1月1日起至2023年8月31日止。

二、事故经过及救援情况

2023年6月29日8时许，江苏合晟建设工程有限公司项目经理丁天勇根据前述《设备维修、保养外包协议》约定，安排班组长缪月国、普工吴应革和田海洋至龙吴路3010号对1号泊位及办公区域各类设施设备进行日常保养作业。根据丁天勇分工，由缪月国和田海洋对办公区域空压机进行清洗作业，吴应革对1号泊位的卸船机进行巡检作业[期间缪月国电话联系黄行明（上海建筑材料集团水泥有限公司普工，当时正在1号泊位处休整）]请他协助吴应革帮忙传递巡检所需工具。吴应革在巡检作业过程中发现卸船机1号螺旋机旋转齿圈有缺齿现象，据黄行明在接受调查时反映，吴应革现场决定将螺旋机旋转齿圈进行拆卸予以维修（该螺旋机未按规定进行整机固定）。当吴拆至最后一颗用于固定旋转齿圈的螺栓时，该螺栓突然断裂，导致螺旋机整体掉落并倒在吴应革身上，将其压在下面，站在一旁的黄行明见状立即呼救。此时，正在附近进行日常安全巡查的陈世俊（上海建筑材料集团水泥有限公司现场安全负责人）听到黄行明的呼叫声后立即跑过去，并拨打120求救，120医务人员到达后将吴应革送往上海交通大学仁济医院南院进行抢救，后经抢救无效死亡。根据上海交通大学仁济医院南院出具的居民死亡医学证明书，吴应革死亡原因系重物砸伤。

    三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）事故造成的人员死亡情况

    死者吴应革，男，54岁，公民身份号码略，户籍地址为略，无特殊身份。

    （二）直接经济损失

    事故造成直接经济损失约为人民币145万元。

    四、事故现场勘查情况

事故现场位于上海市闵行区龙吴路3010号码头1号泊位。经现场勘察，螺旋机旋转齿圈下方留有一截断裂的螺栓（16mm×20mm），强度为8.8级，该螺旋机旋转齿圈厚约为32mm，共42个螺栓孔，其他41个已被拆卸放置地面，螺旋机离地高度约1m，现场未见外固定设施。现场有视频监控。

五、事故原因

（一）直接原因

吴应革，江苏合晟建设工程有限公司普工，未按规定在拆卸螺旋机过程中采取有效整机固定措施，当螺旋机旋转齿圈的螺栓断裂后，螺旋机整体掉落将其压倒致其死亡。

（二）间接原因    

江苏合晟建设工程有限公司，对作业现场安全监管缺失，对作业人员安全生产教育培训不到位，未及时发现和制止作业人员的违规作业行为。

六、事故责任认定以及处理建议 

（一）对事故责任者的责任认定及处理建议

吴应革，江苏合晟建设工程有限公司普工，未按规定在拆卸螺旋机过程中采取有效整机固定措施，当螺旋机旋转齿圈的螺栓断裂后，螺旋机整体掉落将其压倒致其死亡，对本起事故发生负有责任。鉴于吴应革在本起事故中已死亡，不予追究其相关责任。

（二）对事故责任单位的责任认定及处理建议

江苏合晟建设工程有限公司，对作业现场安全监管缺失，对作业人员安全生产教育培训不到位，未及时发现和制止作业人员的违规作业行为，对本起事故发生负有责任。建议区应急管理局依据有关安全生产法律法规对其予以行政处罚。

七、事故防范和整改措施

江苏合晟建设工程有限公司要深刻吸取事故教训，制定维修方案，加强作业现场安全管理，强化对作业人员安全教育培训，增强作业人员安全生产意识，杜绝违规作业行为的发生。  

附件：分析报告（略）

                  闵行区龙吴路3010号“2023.6.29”

                物体打击死亡事故调查组

                         2023年8月16日