闵应急事故报〔2023〕1061号

   2023年3月7日12时50分许，上海市闵行区东川路碧溪路路口闵行达闼项目二期09-01地块在建工地内发生一起高处坠落死亡事故，造成一人死亡。

    事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府规〔2018〕7号）和《闵行区人民政府办公室关于进一步强化安全生产事故调查处理有关要求的通知》（闵府办〔2018〕48号）等相关法律法规规定，区应急管理局会同区纪委监委、区建管委、区公安分局、区总工会组成事故调查组开展事故调查工作。事故调查组通过现场勘查、调查取证等工作，现已查明事故发生的原因，认定事故性质及责任，并提出对有关责任人员、责任单位的处理建议与防范整改建议。

经调查认定，该事故系生产安全责任事故，主要调查情况如下：

一、基本情况

（一）事故涉及单位基本情况

1.建设单位

上海金闼科技有限公司，注册地：上海市闵行区昆阳路1508号2幢10层1001室；法定代表人：张庆军；公司类型：有限责任公司（台港澳合资）。该公司于2019年2月28日成立，经营范围包括机器人、云计算、技术服务等。

2.总包单位

中国建筑第七工程局有限公司福建分公司，注册地：厦门市思明区台南路77号汇金国际中心2301、2302、2308、2309单元；法定代表人：黄河；公司类型：非法人商事主体【有限责任公司分公司（非自然人投资或控股的法人独资）】。该公司于2012年12月18日成立，经营范围为代理所属企业法人在其经营范围内委托的业务。

3.劳务单位

广州赣信建筑劳务有限公司，注册地：广州市增城区永宁街创新大道16号（增城经济、技术开发区核心区内）；法定代表人：曾永根；公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股）。该公司于2019年4月22日成立，经营范围为建筑装饰和其他建筑业。

4.监理单位

上海市工程建设咨询监理有限公司，注册地：中国（上海）自由贸易试验区东园四村439号603室；法定代表人：张超；公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股的法人独资）。该公司于1993年8月30日成立，经营范围包括工程建设专业领域的科技资讯业务、建设监理业务等。

（二）合同签订情况

1.2021年7月6日，上海金闼科技有限公司与中国建筑第七工程局有限公司福建分公司签订了《上海市建设工程施工合同》。根据合同约定，由中国建筑第七工程局有限公司福建分公司承揽闵行达闼项目二期09-01地块的土建、土方、桩基、装饰等工程。合同期限自2021年7月1日至2022年8月31日止（后因疫情原因，该合同期限顺延至该工程实际完工止）。

2.2021年6月11日，上海金闼科技有限公司与上海市工程建设咨询监理有限公司签订了《智能机器人产业基地项目（09-01地块）监理咨询服务合同》。根据合同约定，由上海市工程建设咨询监理有限公司承揽闵行达闼项目二期09-01地块的施工监理工作。合同期限自2021年5月25日至2022年8月25日止（后因疫情原因，该合同期限顺延至该工程实际完工止）。

3.2022年12月10日，中国建筑第七工程局有限公司福建分公司与广州赣信建筑劳务有限公司同时签订了《智能机器人产业基地项目（09-01地块）二构粗装修工程施工劳务分包合同》《安全生产责任协议书》。根据合同约定，由广州赣信建筑劳务有限公司承揽闵行达闼项目二期09-01地块二次结构及粗装修劳务分包工程。根据协议约定，明确由广州赣信建筑劳务有限公司负责对作业人员进行安全教育培训，对作业现场进行安全管理。合同、协议期限自签订之日起至工程实际完工止。

二、事故经过及救援情况

2023年3月7日上午，广州赣信建筑劳务有限公司带班长胡卫兵根据工作进度，安排普工冯向永、程传秀、惠聚仙和孙中保四人至闵行达闼项目二期09-01地块在建工地（东川路碧溪路路口）6号楼3楼进行室内抹灰作业。当日12时30分许，孙中保站在3楼南侧中部（4-3轴）的简易门子形脚手架平台上（操作平台距地面高度1.65米，平台设有1.2米防护栏）对窗框内沿（窗户未安装）进行抹灰作业，惠聚仙站在简易脚手架旁边地面传递砂浆，程传秀在边上搅拌砂浆，冯向永蹲在南侧窗框下沿进行包口。12时50分许，冯向永、惠聚仙和程传秀发现脚手架上孙中保不见踪影，于是冯向永、惠聚仙两人随即寻找并下楼查看，发现孙中保已躺在6号楼与4号楼中间的通道处，此时孙中保神志尚清晰，身上无血迹，安全帽掉在一旁。正在5号楼安排工作的何正学（广州赣信建筑劳务有限公司现场负责人）接报即赶到现场，并途中电话报告总包单位执行经理林志海（宿舍区休息），林志海即到达现场，并立即安排人员开展救援，将孙中保就近送往上海市第五人民医院进行救治，后经医院抢救无效于当日死亡。根据上海市第五人民医院出具的居民死亡医学证明书，孙中保死亡原因系创伤性休克。

    三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）事故造成的人员死亡情况

    死者孙中保，男，57岁，公民身份号码略，户籍地址略，无特殊身份。

    （二）直接经济损失

    事故造成直接经济损失约为人民币148万元。

    四、事故现场勘查情况

经现场勘查，事故现场位于上海市闵行区东川路碧溪路路口闵行达闼项目二期09-01地块在建工地6号楼3楼南侧4-3轴处窗沿内，距离该窗沿9厘米处有一门子形脚手架，该脚手架操作平台由两块钢制模板搭建而成（距地面高度1.65米），该平台设有防护栏（高1.2米），两桶作业所需的砂浆放置在该平台上，在距离该脚手架西北地面2米处有事发时所拌的砂浆并留有抹灰工具。事发时死者坠落点为6号楼南侧通道地面（距离3楼窗口高度13.8米），现场无监控视频。

五、事故原因

（一）直接原因

广州赣信建筑劳务有限公司，未认真组织作业现场安全风险排查，未安排专门的安全管理人员对作业现场进行安全监督管理，对作业人员安全生产教育和培训不到位。

（二）间接原因

何正学（男，公民身份证号码略,户籍地址略，无特殊身份），广州赣信建筑劳务有限公司现场负责人，未认真履行安全管理职责，未对作业现场安全风险进行排查。

六、事故责任认定以及处理建议 

（一）对事故责任者的责任认定及处理建议

何正学，未认真履行安全管理职责，未对作业现场安全风险进行排查，对本起事故发生负有责任。建议区应急管理局依据有关安全生产法律法规对其予以行政处罚。

（二）对事故责任单位的责任认定及处理建议

1.广州赣信建筑劳务有限公司，未认真组织作业现场安全风险排查，未安排专门的安全管理人员对作业现场进行安全监督管理，对作业人员安全生产教育和培训不到位，对本起事故发生负有责任。建议区应急管理局依据有关安全生产法律法规对其予以行政处罚。

2.上海金闼科技有限公司，未按规定配置专职安全管理人员，未足额支付安全文明措施费，建议区建设和管理委员会依据相关规定进行调查处理。

3.中国建筑第七工程局有限公司福建分公司，对作业人员进行了三级安全教育培训和安全技术交底，事发当天对作业现场进行了安全巡查，故中国建筑第七工程局有限公司福建分公司对该起事故发生无责任。

4.上海市工程建设咨询监理有限公司，对作业现场开展了监理巡视，且该起事故中窗边抹灰作业不属于危大作业，监理人员无需旁站，故上海市工程建设咨询监理有限公司对该起事故发生无责任。

七、其他情况

（一）林志海（男，公民身份证号码略,户籍地址略，无特殊身份，中国建筑第七工程局有限公司福建分公司执行经理）有涉嫌谎报警情的行为，建议移交上海市公安局闵行分局依据相关规定进行调查处理。

（二）何正学（男，公民身份证号码略,户籍地址略，无特殊身份，广州赣信建筑劳务有限公司现场负责人）有涉嫌谎报警情的行为，建议移交上海市公安局闵行分局依据相关规定进行调查处理。

八、事故防范和整改措施

广州赣信建筑劳务有限公司要认真吸取事故教训，严格落实作业现场安全管理制度，安排专职安全管理人员对作业现场进行安全监管，并加强安全教育培训和隐患排查治理，严防事故再次发生。

附件：评审报告（略）

            闵行达闼项目二期09-01地“2023.3.7”

                       高处坠落死亡事故调查组

                  2023年6月21日