闵应急事故报〔2026〕1101号

2026年3月29日10时45分许,闵行区江川路555号上海电气集团上海电机厂有限公司设备试验车间内发生一起触电事故,造成两人受伤。

事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府规〔2023〕5号）等相关法律法规规定，区应急局会同区纪委监委、区公安分局、区总工会组成事故调查组，开展事故调查工作。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘查、人员询问、调查取证、综合分析等方法，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范和整改措施。

经调查认定，闵行江川路街道上海电气集团上海电机厂有限公司“3·29”一般触电事故是一起生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故涉及单位基本情况

1.业主单位

上海电气集团上海电机厂有限公司（以下简称：电机厂），注册地址：上海市闵行区江川路555号；法定代表人：咸哲龙；公司类型：其他有限责任公司；成立于2000年2月24日；经营范围：电机及其控制系统研发、电机制造等。

2.服务外包单位

上海闵锐电气工程有限公司（以下简称：闵锐公司），注册地址：上海市闵行区沪闵路383号6幢一层A101室；法定代表人：周文龙；公司类型：有限责任公司(自然人投资或控股)；成立于2011年6月8日；经营范围：电机制造、劳务派遣服务、工程管理服务等。

3.采购单位

杭氧集团股份有限公司（以下简称：杭氧公司），注册地址：浙江省杭州市临安区青山湖街道相府路799号；法定代表人：韩一松；公司类型：其他股份有限公司(上市)；成立于2002年12月18日；经营范围：特种设备制造、通用设备制造、危险化学品经营等。

（二）合同签订情况

1.2026年1月1日，电机厂与闵锐公司签订《外协外包承揽合同》。根据合同约定，由闵锐公司承揽电机厂指定的吊运服务，产品或零部件进行组装或制作。合同有效期自2026年1月1日起至2028年12月31日止。

2.2024年10月11日，杭氧公司与电机厂签订《电机买卖合同》。根据合同约定，杭氧公司向电机厂购买二台完整的空压机配套电机（型号TWS48600-4）和二台完整的增压机配套电机（型号TWS23900-4）。

（三）事故发生经过

2026年3月29日10时35分许，电机厂试验站站长夏某安排陈某某（电机厂电机试验工）、方某（闵锐公司电机试验工）在电机厂设备试验车间内（位于闵行区江川路555号）进行电机轴电压和磁中心测试作业。10时45分许，杭氧公司现场监理人员（该公司委托的第三方）要求对新造电动机进行相序测试，陈、方人未向中控室汇报临时增加该项作业内容。在测试过程中所使用的相序仪发生过载短路，引起电弧火花，陈、方两人被灼伤。

（四）人员受伤和直接经济损失情况

1.人员受伤情况：伤者陈某某，男，36岁，公民身份号码略，上海人，系电机厂电机试验工。根据上海交通大学医学院附属瑞金医院出具的《疾病证明书》，其诊断为多处烧伤（头面颈躯干四肢85%TBSA）。根据司法鉴定科学研究院检验报告（司鉴院〔2026〕临检字第252号），其事故伤害程度为重伤（详见附1）。

2.人员受伤情况：伤者方某，男，36岁，公民身份号码略，四川人，系闵锐公司电机试验工。根据上海交通大学医学院附属瑞金医院出具的《疾病证明书》，其诊断为电火花烧伤全身多处30%Ⅱ-Ⅲ。根据司法鉴定科学研究院检验报告（司鉴院〔2026〕临检字第253号），其事故伤害程度为重伤（详见附1）。

3.直接经济损失情况：依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB/T6721）核定，事故造成直接经济损失约为人民币249万元。

（五）事故现场勘验情况

事故现场位于闵行区江川路555号设备试验车间。事发点位为该试验车间中部电机试验区域，该区域内南北向放置一同步电动机，该电机东侧导电排有明显过火痕迹，东侧地面有一被烧毁的相序表及衣物。现场有视频监控。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

事故发生后，夏某立刻切断现场电源，并拨打120急救电话。闵行区应急管理局接事故报告后，立即启动应急响应，会同相关部门派员赶赴现场，开展现场保护、勘查取证等工作，并按规定完成事故信息上报。

（二）现场应急处置情况

事故发生后，现场作业人员同步设置警戒区域，疏散无关人员，保护事故现场。120急救车抵达现场后，将陈、方两人送至上海交通大学医学院附属瑞金医院进行抢救。现场处置过程规范，未发生次生灾害。

（三）救治处置情况

事故发生后，该公司对伤者积极开展救治，家属情绪稳定，未引发社会不稳定事件。

（四）事故应急处置评估

经综合评估，本次事故发生后，现场作业人员第一时间开展应急处置、拨打急救电话，涉事企业及时上报事故信息，属地相关部门响应迅速、处置规范，现场救援措施基本得当，有效避免了次生事故发生，善后处置工作平稳有序。事故信息报送渠道基本畅通，应急处置流程符合相关规定要求。

三、事故原因分析

试验人员陈某某、方某违反操作规程，使用普通相序表（额定工作电压40V-690V）对处于额定电压（10000V）的带电电机进行相序测试。测量试验过程中相序表绝缘被击穿，该电机发生相间短路产生电弧火花，导致两名试验人员受伤。原因分析：

1.经调查，陈某某系电机厂电机试验工，其于2023年5月26日、27日在电机厂完成变换工种“安全教育培训”。方某系闵锐公司电机试验工，由闵锐公司派遣至电机厂，日常工作由电机厂安排，其于2023年4月18日、19日、20日在电机厂完成新进员工“三级安全教育培训”。

2.经调查，事发当日陈某某、方某的工作内容为对电机轴电压和磁中心进行测试作业。

3.经调查，陈某某、方某两人均持有高压电工作业证，均在有效期内。

4.经调查，陈某某、方某两人在完成电机轴电压和磁中心测试作业后，应杭氧公司现场监理人员要求增加新造电机相序测试，测试前陈、方两人未按规定向电机厂中控室汇报，亦未按规定开具作业票。

5.经调查，陈某某、方某两人未按电机厂制定的《LINS同步电机相序及转向测定操作规程》，在电机处于额定电压（10000v）带电状态下，直接使用普通相序表（额定工作电压40-690v）对该电机进行测量，导致测量过程中相序表绝缘被击穿，电机发生相间短路事故（详见附2）。

四、事故存在的其他问题

电机厂对作业人员安全教育培训不到位，现场试验人员安全意识淡薄，对临时增加作业风险辨识不足，未充分认识到高压环境下使用低压测试设备的危险性；电机厂未落实作业现场的安全管理，作业现场没有安排专职监护人进行全过程监管，未能及时发现并制止试验人员的违规作业行为。

五、对事故有关责任人员的处理建议

（一）对有关责任人员的处理建议

1.陈某某，男，电机厂电机试验工，未按规定向中控室汇报，亦未按规定开具作业票违规进行电机相序测试，导致事故发生。

建议电机厂根据本单位的相关规定对其进行处理，并将处理结果报区应急局。

2.方某，男，闵锐公司电机试验工，未按规定向中控室汇报，亦未按规定开具作业票违规进行电机相序测试，导致事故发生。

建议电机厂、闵锐公司根据单位的相关规定对其进行处理，并将处理结果报区应急局。

（二）对有关单位的处理建议

电机厂对作业人员安全教育培训不到位，现场试验人员安全意识淡薄，对临时增加作业风险辨识不足，未充分认识到高压环境下使用低压测试设备的危险性；电机厂未落实作业现场的安全管理，作业现场没有安排专职监护人进行全过程监管，未能及时发现并制止试验人员的违规作业行为。

建议区应急局依法对电机厂进行处理。

六、事故防范和整改措施

电机厂要以本次事故为警示，全面落实企业安全生产主体责任，严格执行作业票制度，严禁现场临时增加作业内容，加强对作业人员安全生产教育培训，落实作业现场有效的安全管理，及时消除生产安全事故隐患，严防事故再次发生。

附：1.检验报告（略）

2.电气事故分析报告（略）

  闵行江川路街道上海电气集团上海电机厂有限公司

  “3·29”一般触电事故调查组

          2026年5月26日