闵应急事故报〔2023〕1161号

2023年7月25日14时30分许，上海市闵行区漕宝路快速路上引桥发生一起高处坠落死亡事故，造成一人死亡。

    事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府规〔2018〕7号）和《闵行区人民政府办公室关于进一步强化安全生产事故调查处理有关要求的通知》（闵府办〔2018〕48号）等相关法律法规规定，区应急管理局会同区纪委监委、区交通委、区公安分局、区总工会组成事故调查组开展事故调查工作。事故调查组通过现场勘查、调查取证等工作，现已查明事故发生的原因，认定事故性质及责任，并提出对有关责任单位的处理建议与防范整改建议。

经调查认定，该事故系生产安全责任事故，主要调查情况如下：

一、基本情况

（一）事故涉及单位基本情况

1.建设单位

上海公路投资建设发展有限公司，注册地：上海市崇明区长兴镇江南大道1333弄1号楼102室1座；法定代表人：黄国斌；公司类型：有限责任公司(非自然人投资或控股的法人独资)。该公司于2007年10月18日成立，经营范围包括公路建设管理、项目投资等。

2.总包单位

中铁一局集团有限公司，注册地：陕西省西安市碑林区雁塔北路1号；法定代表人：李学民；公司类型：有限责任公司(非自然人投资或控股的法人独资)。该公司于1980年11月24日成立，经营范围包括建设工程施工、工程管理服务等。

3.监理单位

上海天佑工程咨询有限公司，注册地：上海市赤峰路65号（同济科技园大楼709室）；法定代表人：何情；公司类型：其他有限责任公司。该公司于2003年12月8日成立，经营范围包括建设工程监理、工程管理服务等。

4.劳务分包单位

上海奕友建筑工程有限公司，注册地：上海市嘉定区菊园新区环城路2222号1幢JT10462室；法定代表人：何奕明；公司类型：有限责任公司（自然人独资）。该公司于2015年11月18日成立，经营范围包括建筑劳务分包、各类工程建设等。

（二）合同签订情况

1.2021年3月，上海公路投资建设发展有限公司与中铁二十四局集团有限公司、中铁一局集团有限公司签订《漕宝路快速路新建工程1标施工承包合同》《安全生产责任协议书》。根据合同约定，由中铁二十四局集团有限公司、中铁一局集团有限公司承揽漕宝路快速路新建工程1标项目的漕宝路快速路主线、中春路入口、中春路改拓建,嘉闵高架主线改造以及桥下受工程影响进出通道及检修道还建相关工程。根据协议书约定，明确双方安全生产责任。合同、协议书期限自2021年3月31日至2023年9月29日止。根据中铁二十四局集团有限公司与中铁一局集团有限公司签订的《漕宝路快速路新建工程1标施工承包合同联合体涉铁段补充协议》，漕宝路上引桥相关工程由中铁一局集团有限公司负责。

2.2021年3月12日，上海公路投资建设发展有限公司与上海天佑工程咨询有限公司签订《漕宝路快速路新建工程1标施工监理合同》。根据合同约定，由上海天佑工程咨询有限公司负责对漕宝路快速路新建工程1标项目工程实施监理工作,具体内容包括中铁一局项目部相关作业活动。合同期限自实际工程开工之日起至工程质量保修期结束后施工质量回访单办妥止。

3.2022年12月15日，中铁一局集团有限公司与上海奕友建筑工程有限公司签订《现浇梁工程劳务分包合同》。根据合同约定，由上海奕友建筑工程有限公司承揽漕宝路快速路新建工程1标项目现浇梁工程的劳务分包。合同期限以中铁一局集团有限公司相关书面通知为准。

二、事故经过及救援情况

2023年7月24日，中铁一局集团有限公司漕宝路快速路新建工程项目部向上海天佑工程咨询有限公司提出上引桥拆模作业申请，当日获得审批通过后，该项目部与上海奕友建筑工程有限公司约定于2023年7月25日15时，由该项目部、监理单位共同对上海奕友建筑工程有限公司拆模现场的安全防护设施的设置情况及上海奕友建筑工程有限公司现场作业人员的持证情况进行检查确认，并要求上海奕友建筑工程有限公司在检查确认后方可进行拆模作业。

2023年7月25日14时许，上海奕友建筑工程有限公司带班长杜国海（现场负责人）未按上述约定，提前带领木工孙吉米、李进才等6名工人到达漕宝路快速路上引桥施工路段（当时未报告项目部、监理单位至作业现场检查确认安全防护设施的设置及现场作业人员的持证情况），即开展拆除作业。14时30分许，李进才（未持有登高作业证,当时佩戴安全帽、安全带）从上引桥下方的钢结构框架南侧爬到钢结构顶部（顶部上方未设置安全绳，距离地面约9米），采用半蹲的姿态仰头使用撬棍进行头部上方（上引桥路基底部）的木模板拆除作业（期间李进才佩戴的安全带挂钩挂于其身下的钢梁上）。14时43分许，在钢结构框架下方休息的杜国海突然听到异响便起身查看，发现原本在上方作业的李进才已掉落地面并失去知觉（当时李安全带挂钩完好，安全帽掉落一旁），杜国海立即呼救，同时拨打120，并向项目部报告发生作业人员高坠情况。因该施工现场位置偏僻，120车辆未能及时到达，项目部接报后，为快速救治伤员，于15时许自行派车将李进才就近送往上海市松江区九亭医院进行抢救，后李进才经抢救无效死亡。根据上海市松江区九亭医院出具的居民死亡医学证明书，李进才死亡原因系多脏器损伤。

    三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）事故造成的人员死亡情况

    死者李进才，男，55岁，公民身份号码略，户籍地址为略，无特殊身份。

    （二）直接经济损失

    事故造成直接经济损失约为人民币160万元。

    四、事故现场勘查情况

经现场勘查，事故现场位于上海市闵行区漕宝路快速路上引桥下方，事发处有一钢结构框架，框架顶部为固定钢梁，框架上方为上引桥路基，钢结构顶部距路基间距约为1.2米，钢结构顶部距地面约9米，上引桥路基下方留有施工固定使用木模板，现场无视频监控。

五、事故原因

（一）直接原因

1.李进才，上海奕友建筑工程有限公司木工，未持有登高作业证，在进行拆模作业过程中违反登高作业安全操作规程，在多点作业移动过程中因移动需要解开前点安全带挂钩欲挂后点，其间未按规程实施前后衔接动作，导致发生高处坠落死亡。   

2.杜国海，上海奕友建筑工程有限公司带班长（现场负责人），未认真履行作业现场监护职责，在拆模现场尚未设置安全防护措施的前提下放任作业人员进行作业导致事故发生。 

（二）间接原因

上海奕友建筑工程有限公司，未认真审核作业人员从业资质，作业人员提前进场作业未及时向项目部报告，未在作业现场设置安全防护设施，对作业现场安全管理缺失，对作业人员安全教育和技术交底不到位。

六、事故责任认定以及处理建议 

（一）对事故责任者的责任认定及处理建议

1.李进才，上海奕友建筑工程有限公司木工，未持有登高作业证，在进行拆模作业过程中违反登高作业安全操作规程，在多点作业移动过程中因移动需要解开前点安全带挂钩欲挂后点，其间未按规程实施前后衔接动作，导致发生高处坠落死亡，对本起事故发生负有责任。鉴于李进才在本起事故中已死亡，不予追究其相关责任。

2.杜国海，上海奕友建筑工程有限公司带班长（现场负责人），未认真履行作业现场监护职责，在拆模现场尚未设置安全防护措施的前提下放任作业人员进行作业导致事故发生，对本起事故发生负有责任。建议区应急管理局依据有关安全生产法律法规对其予以行政处罚。

（二）对事故责任单位的责任认定及处理建议

1.上海奕友建筑工程有限公司，未认真审核作业人员从业资质，作业人员提前进场作业未及时向项目部报告，未在作业现场设置安全防护设施，对作业现场安全管理缺失，对作业人员安全教育和技术交底不到位，对本起事故发生负有责任。建议区应急管理局依据有关安全生产法律法规对其予以行政处罚。

2.上海天佑工程咨询有限公司，已对项目部提交的现浇箱梁支架拆除施工方案进行了审核，事发前也未接到中铁一局项目部关于上海奕友建筑工程有限公司提前进场作业的相关报告，故上海天佑工程咨询有限公司对该起事故发生无责任。

3.中铁一局集团有限公司，制定了现浇箱梁支架拆除施工方案，对作业人员进行了安全技术交底，上海奕友建筑工程有限公司提前进场作业并未报告该公司项目部，故中铁一局集团有限公司对该起事故发生无责任。

七、事故防范和整改措施

上海奕友建筑工程有限公司要加强作业现场安全管理，及时消除各项安全隐患，加大对作业人员的安全生产教育和培训，提高作业人员的安全意识，杜绝违规作业行为的发生。

                   闵行区漕宝路快速路上引桥“2023.7.25”

                  高处坠落死亡事故调查组

              2023年9月14日