闵应急事故报〔2022〕1061号

    2021年12月19日8时58分，上海市闵行区马桥镇骏麟路东侧发生一起起重伤害重伤事故，造成一人重伤。

    事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府规〔2018〕7号）和《闵行区人民政府办公室关于进一步强化安全生产事故调查处理有关要求的通知》（闵府办〔2018〕48号）等相关法律法规规定，区应急管理局会同区纪委监委、区公安分局、区水务局、区总工会组成事故调查组开展事故调查工作。事故调查组通过现场勘查、调查取证等工作，现已查明事故发生的原因，认定事故性质及责任，并提出对有关责任人员、责任单位的处理建议与防范整改建议。

经调查认定，该事故系生产安全责任事故，主要调查情况如下：

一、基本情况

（一）事故涉及单位基本情况

1.建设单位

上海元景投资管理有限公司，注册地：上海市闵行区元江路5500号第2幢1008室；法定代表人：沈家庆；公司类型：其他有限责任公司。该公司于2009年12月18日成立，经营范围包括市政工程、建筑工程等。

2.总包单位

上海金三角水利建设工程有限公司，注册地：上海市闵行区元江路5500号第1幢5856室；法定代表人：唐永康；公司类型：有限责任公司(国内合资)。该公司于1994年6月20日成立，经营范围包括水利、市政工程等。

3.专业分包单位

上海金璐工程建设有限公司，注册地：上海市金山区杭州湾大道88号407室；法定代表人：吴春频；公司类型：有限责任公司(自然人投资或控股)。该公司于1988年4月26日成立，经营范围包括市政、建筑、劳务分包等。

4.监理单位

上海宏波工程咨询管理有限公司，注册地：中国（上海）自由贸易试验区临港新片区环湖西二路888号六楼A区北侧、B区；法定代表人：李松；公司类型：有限责任公司(自然人投资或控股)。该公司于1997年8月21日成立，经营范围包括工程施工监理、工程项目管理等。

（二）合同签订情况

1.2020年8月28日，上海元景投资管理有限公司与上海金三角水利建设工程有限公司签订了《上海市建设工程施工合同》。根据合同约定，由上海金三角水利建设工程有限公司承揽新建马桥旗忠污水泵站项目，合同期限自2020年9月20日至2022年3月13日。

2.2020年8月25日，上海元景投资管理有限公司与上海宏波工程咨询管理有限公司签订了《建设工程委托监理合同》。根据合同约定，上海宏波工程咨询管理有限公司负责新建马桥旗忠污水泵站项目的监理工作，合同期限自2020年9月20日至2022年4月12日。

3.2021年11月19日，上海金三角水利建设工程有限公司与上海金璐工程建设有限公司分别签订了《专业工程分包合同》、《建设工程承发包安全管理协议》。根据合同约定，由上海金璐工程建设有限公司为新建马桥旗忠污水泵站项目供应顶管、钢套筒。根据协议约定，上海金璐工程建设有限公司负责施工现场的安全管理工作。合同、协议期限自2021年11月20日至2022年1月25日。

二、事故经过及救援情况

2021年12月18日晚，上海金璐工程建设有限公司带班组长谢栋丰接王生强（柴油发电机租赁个体经营户）电话通知，按照之前双方口头约定由王生强安排于12月19日上午将一台柴油发电机（由金璐公司租赁）运送至闵行区马桥镇骏麟路施工现场，谢栋丰当即通知本公司李世祥（普工）在施工现场进行接收。12月19日8时许，货车司机张曾初（王生强临时雇佣）将柴油发电机运送至骏麟路施工现场，并停于现场（27号井）围挡外，李世祥（无吊装作业指挥资质）指挥本公司租赁的汽车起重机（属上海龙戌自有设备租赁有限公司）司机相东东进行吊装作业（现场未设置吊装作业警戒线），在将柴油发电机卸至围挡外东侧空地后，张曾初提出要进行试机，李世祥随即用一化纤质编织绳(直径为2厘米)对围挡内一柴油桶（满桶，重量为180公斤）进行绑扎，并指挥相东东将柴油桶吊至围挡外。在吊运过程中，编织绳发生断裂，柴油桶掉落，砸在位于正下方的张曾初颈部，张曾初随即倒地，李世祥见状，即拨打120，后由120将张曾初送往上海市第五人民医院进行救治。经医院诊断张曾初为脊髓损伤，颈椎横断，高位截瘫（属重伤）。

    三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）事故造成的人员伤亡情况

伤者张曾初，男，公民身份号码略，户籍地址略，无特殊身份。

    （二）直接经济损失

事故造成直接经济损失约为人民币36万元。

    四、事故现场勘查情况

经现场勘查，事故现场位于闵行区马桥镇骏麟路东侧，现场南北向机耕道路上停放有一辆货车（沪DS2613），车头向南，该货车东侧放有一机柜，机柜内有柴油发电机一台，机柜北侧（2米）有一工地围挡，围挡与机柜之间掉落有一柴油桶，柴油桶旁有散落断裂的化纤质编织绳(直径为2厘米)，围挡内停放一辆汽车起重机（苏GZ1235），该汽车起重机副钩垂至半空。

五、事故原因

（一）直接原因

上海金璐工程建设有限公司，未对作业人员进行安全教育和技术交底，未在作业现场设置安全警示标志，未按《起重机吊装作业安全技术规范》使用吊装索具，未安排有吊装作业指挥资质的人员进行吊装作业指挥。

（二）间接原因

1.谢栋丰（男，公民身份证号码略,户籍地址略，无特殊身份），上海金璐工程建设有限公司代班组长，未认真履行安全职责，未安排具有吊装作业指挥资质的人员对吊装作业进行指挥，未对吊装作业现场落实安全管理措施。

2.陈爱军（男，公民身份证号码略,户籍地址略，无特殊身份），上海金璐工程建设有限公司项目负责人，未按照吊装作业操作规程组织实施作业。

六、事故责任认定以及处理建议 

（一）对事故责任者的责任认定及处理建议

1.谢栋丰，未认真履行安全职责，未安排具有吊装作业指挥资质的人员对吊装作业进行指挥，未对吊装作业现场落实安全管理措施，对事故发生负有责任。建议上海金璐工程建设有限公司根据本单位的相关规定对其进行处理，并将处理结果报区应急局。

2.陈爱军，未按照吊装作业操作规程组织实施作业，对事故发生负有责任。建议区应急管理局依据有关安全生产法律法规对其予以行政处罚。

（二）对事故责任单位的责任认定及处理建议

1.上海金璐工程建设有限公司，未对作业人员进行安全教育和技术交底，未在作业现场设置安全警示标志，未按《起重机吊装作业安全技术规范》使用吊装索具，未安排有吊装作业指挥资质的人员进行吊装作业指挥，对事故发生负有责任。建议区应急管理局依据有关安全生产法律法规对其予以行政处罚。

2.上海金璐工程建设有限公司未将吊装作业向上海金三角水利建设工程有限公司、上海宏波工程咨询管理有限公司报备，故上海金三角水利建设工程有限公司、上海宏波工程咨询管理有限公司对该起事故发生无责任。

七、事故防范和整改措施

上海金璐工程建设有限公司要认真汲取事故教训，加强作业现场安全管理，特别针对危险作业要严格按照安全操作规程严密组织实施作业，强化对作业人员的安全教育和安全技术交底，严防事故再次发生。

              上海金璐工程建设有限公司“2021.12.19”

                              起重伤害重伤事故调查组

                                  2022年2月9日