闵应急事故报〔2023〕1011号

   2022年12月3日10时50分，上海市闵行区金都路3966号内发生一起高处坠落死亡事故，造成一人死亡。

    事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府规〔2018〕7号）和《闵行区人民政府办公室关于进一步强化安全生产事故调查处理有关要求的通知》（闵府办〔2018〕48号）等相关法律法规规定，区应急管理局会同区纪委监委、区公安分局、区总工会组成事故调查组开展事故调查工作。事故调查组通过现场勘查、调查取证等工作，现已查明事故发生的原因，认定事故性质及责任，并提出对有关责任人员、责任单位的处理建议与防范整改建议。

经调查认定，该事故系生产安全责任事故，主要调查情况如下：

一、基本情况

（一）事故涉及人员及单位情况

1.潘代兵，个体运输户（无营运资质），男，公民身份证号码略,户籍地址为略，无特殊身份。

2.苏州邦畅废旧物资回收有限公司，注册地：苏州市吴江区黎里镇莘塔大街；法定代表人：毕明芳；公司类型：有限责任公司(自然人独资)。该公司于2014年10月8日成立，经营范围包括废旧物资回收、搬运服务等。

（二）合同签订情况

2020年1月1日，有机硅有限公司与苏州邦畅废旧物资回收有限公司签订《合同》。根据合同约定，由有机硅有限公司委托苏州邦畅废旧物资回收有限公司回收利用工业废包装物和容器。合同期限自2020年1月1日至2022年12月31日止。2021年12月26日签订了《承包商安全协议》。根据协议约定，在回收物资期间，由苏州邦畅废旧物资回收有限公司负责回收项目的安全管理工作。协议期限自2022年1月1日至2024年12月31日止。

二、事故经过及救援情况

2020年1月初，苏州邦畅废旧物资回收有限公司项目经理时昌海与个体运输户潘代兵口头约定，将有机硅有限公司所回收物资的搬运、装卸及运输项目发包给潘代兵。2020年1月13日，潘代兵以苏州邦畅废旧物资回收有限公司的名义带领其舅舅龙大宏（搬运工，负责协助潘进行搬运、装卸）至闵行区金都路3966号接受有机硅有限公司的安全教育培训，并进行第一次搬运、装卸作业，之后两人曾多次至该公司进行搬运、装卸作业。

2022年12月1日，有机硅有限公司助理维修工程师王陆联系潘代兵，让其回收该公司实验室两台报废的湿热老化箱。12月2日，潘代兵前往该公司查看。12月3日10时许，潘代兵驾驶车辆（皖N·UV775）带领龙大宏（均佩戴安全帽、安全鞋和防护手套）抵该公司，王陆带潘、龙两人至研发大楼二楼实验室，两人先后将两台湿热老化箱（均带滑轮）推至该楼北侧外部二楼消防通道平台上，随后两人先将其中一台湿热老化箱通过消防通道搬至一楼装车，另一台湿热老化箱由于过重（220公斤）无法人工搬运，潘代兵请求王陆通过打开二楼消防通道平台的防护栏杆，并借助该公司叉车对该湿热老化箱进行搬运（根据该公司规定，可按需求进行申报，开具作业票后在安全人员监护下方可打开防护栏杆密码锁，搬离栏杆进行作业）。于是王陆通知当日值班的安全员蔡建茹到现场进行确认，在等待的过程中龙大宏询问王陆防护栏杆密码锁密码，王陆遂告知其密码，并强调不得擅自打开，需安全人员到场方可打开。蔡建茹到达现场确认情况后，要求王陆随其到安全部开具作业票。待王、蔡两人离开后，龙大宏为节约时间，违规将密码锁打开并与潘代兵一同搬离该处防护栏杆（形成长2.7米的缺口），随后潘、龙两人试图将设备往平台边缘处移动，在移动过程中龙大宏手滑脱，至其失重向后翻出平台，坠落至一楼地面（头部着地，落差约4.8米）。潘代兵见状即下楼查看，见龙大宏已昏迷，头部有大量血迹。此时回到搬运现场的王陆、蔡建茹见此情况，即拨打110、120求救，120医务人员到达现场后确认龙大宏已死亡。根据上海市公安局闵行分局出具的居民死亡确认书，龙大宏死亡原因系高坠造成颅脑损伤。 

    三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）事故造成的人员死亡情况

    死者龙大宏，男，51岁，公民身份号码略，户籍地址为略，无特殊身份。

    （二）直接经济损失

    事故造成直接经济损失约为人民币132万元。

    四、事故现场勘查情况

经现场勘查，事故现场位于闵行区金都路3966号研发大楼北侧外部二楼消防通道平台处，该消防通道平台距离地面高度约4.8米，平台中央有一台湿热老化箱（有滑轮，重约220公斤），平台地面铺有防滑垫，平台北侧西侧均设有防护栏杆。北侧防护栏杆处有一长约2.7米缺口，在该缺口东侧防护栏杆上装有一把插销，该插销处挂有一把密码锁（已打开），被拆下的防护栏杆靠在平台东侧墙体上（南北向摆放，防护栏杆上装有一把插销，且该插销上亦挂有一把已打开的密码锁）。防护栏杆缺口下方一楼地面留有大量血迹，并有一顶红色安全帽。事发时天气情况为小雨。现场有视频监控。

五、事故原因

（一）直接原因

龙大宏，搬运工，违反有机硅有限公司《承包商安全管理规定》，在未经许可的情况下违规打开防护栏杆密码锁进行搬运作业，导致事故发生。

（二）间接原因

1.潘代兵，个体运输户，未及时制止龙大宏违规打开防护栏杆密码锁并与其一同进行搬运作业。

2.王陆，有机硅有限公司助理维修工程师，违反公司安全管理规定将防护栏杆密码锁密码擅自告知外来作业人员，且未认真履行相关安全监管义务。

3.苏州邦畅废旧物资回收有限公司，将回收物资的运输业务发包给不具备相应资质的自然人。

4.有机硅有限公司，对作业现场安全管理不力，未督促员工严格遵守公司制定的相关安全管理规定。

六、事故责任认定以及处理建议 

（一）对事故责任者的责任认定及处理建议

1.龙大宏，违反有机硅有限公司《承包商安全管理规定》，在未经许可的情况下违规打开防护栏杆密码锁进行搬运作业，导致事故发生，对本起事故发生负有责任。鉴于龙大宏在本起事故中已经死亡，不予追究其相关责任。

2.潘代兵，未及时制止龙大宏违规打开防护栏杆密码锁并与其一同进行搬运作业，对本起事故发生负有责任。建议区应急管理局依据有关安全生产法律法规对其予以行政处罚。

3.王陆，有机硅有限公司助理维修工程师，违反公司安全管理规定将防护栏杆密码锁密码擅自告知外来作业人员，且未认真履行相关安全监管义务，对本起事故发生负有责任。建议有机硅有限公司根据本单位的相关规定对其进行处理，并将处理结果报区应急局。

（二）对事故责任单位的责任认定及处理建议

1.苏州邦畅废旧物资回收有限公司，将回收物资的运输发包给不具备相应资质的自然人，建议区应急管理局依据有关安全生产法律法规对其予以行政处罚。

2.有机硅有限公司，对作业现场安全管理不力，未督促员工严格遵守公司制定的相关安全管理规定，建议区安委办对有机硅有限公司进行警示约谈。

七、事故防范和整改措施

（一）苏州邦畅废旧物资回收有限公司

要加强公司内部管理，严格审查作业人员的相关资质，强化对作业人员的安全生产教育和培训，及时发现和消除事故隐患，严防事故再次发生。

（二）有机硅有限公司

有机硅有限公司要认真吸取事故教训，严格落实对作业人员的安全教育培训，提升作业人员安全生产意识，加强作业现场安全管理，及时发现并消除事故隐患，确保作业安全。

            上海市闵行区金都路3966号“2022.12.3”

            高处坠落死亡事故调查组

                       2023年1月17日