闵应急事故报〔2023〕1131号

2023年7月19日19时20分许，上海市闵行区江月路207号内发生一起物体打击死亡事故，造成一人死亡。

接到报告后，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府规〔2018〕7号）和《闵行区人民政府办公室关于进一步强化安全生产事故调查处理有关要求的通知》（闵府办〔2018〕48号）等相关法律法规规定，区应急管理局会同区纪委监委、区公安分局、区总工会组成调查组展开调查。

经调查认定，该事故系非生产安全责任事故，主要调查情况如下：

一、基本情况

（一）事故涉及单位基本情况

上海普盛建设工程有限公司，注册地：上海市闵行区苏召路1628号；法定代表人：扈利军；公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股）。该公司于2000年8月16日成立，经营范围包括建设工程施工、建筑劳务分包等。

（二）合同签订情况

2017年3月31日，上海普盛建设工程有限公司与上海业增实业有限公司签订了《场地租赁合同》。根据合同约定，由上海业增实业有限公司将上海市闵行区浦江路605街坊10/2丘（江月路207号）的工业土地出租给上海普盛建设工程有限公司用于周转料堆放使用。合同期限自2017年4月1日起至2037年3月31日止。

二、事故经过及救援情况

2023年7月19日17时，上海普盛建设工程有限公司普工班班长史普春安排普工徐立尚、马红伟（当时两人均佩戴安全帽）对周转料堆场（江月路207号）内的道路进行路面清扫作业。工作至19时许，徐立尚、马红伟在清扫毗邻堆场6号区域西侧道路（南北向）路面时，一辆重型运输卡车（满载钢制材料，约50吨）经过，两人为避让卡车，离开清扫作业面进入6号区域6号钢围檩堆放点和7号钢围檩堆放点中间区域（6号钢围檩位于7号钢围檩北侧，间距1米，均为东西向堆放），当卡车开过时，马红伟看到7号钢围檩堆放点北侧最上层有一根钢围檩出现晃动（堆放点以5+4+4方式堆放，第三层最高处距地面1.8米，单根钢围檩重2.5吨，体积6米×0.6米×0.6米，共13根）并向北侧滑落，马红伟立即避闪并同时呼叫徐立尚避闪，徐立尚虽听到马呼叫声但因避闪不及被滑落的钢围檩压到腹部并倒在地上。一旁的马红伟见状立即呼救，史普春（正在附近指挥车辆装载）听到呼救声后即赶过去查看，并安排吊车将该钢围檩吊离，同时拨打120。120到达后将徐立尚送往上海交通大学医学院附属仁济南院进行抢救，后经抢救无效死亡。根据上海交通大学医学院附属仁济南院出具的居民死亡医学证明书，徐立尚死亡原因系腹部外伤。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）事故造成的人员死亡情况

死者徐立尚，男，58岁，公民身份号码略，户籍地址为略，无特殊身份。

    （二）直接经济损失

    事故造成直接经济损失约为人民币150万元。

四、事故现场勘验情况

经现场勘查，事故现场位于闵行区江月路207号内6号区域7号钢围檩堆放点，该处有钢围檩13根，以5+4+4方式，呈东西方向堆放，每根钢围檩为6米×0.6米×0.6米，整垛高1.8米，单根重2.5吨，每根钢围檩接触面之间有泥沙，地面有一顶安全帽，现场无视频监控。

五、调查情况

（一）当事人工作情况

根据上海普盛建设工程有限公司提供的与徐立尚签订的《劳动作业人员劳动合同》，显示徐立尚系该公司普工，该合同有效期自2023年2月1日至2024年1月31日止。

（二）善后情况

目前，徐立尚死亡事故的善后处理工作已完成，徐立尚家属无异议。

（三）综合情况

1.经调查，徐立尚于2023年2月1日至5日在上海普盛建设工程有限公司完成新进从业人员“工人三级安全教育”后从事普工岗位工作。

2.2023年7月19日事发当天因处于高温期间，上海普盛建设工程有限公司按照行业有关规定，为实施避高温作息时间，安排作业时间为17时至22时。该堆场有照明设施，满足夜间作业照明需求。

3.经调查，6号区域6号、7号堆放点堆放的钢围檩于2023年7月18日由上海普盛建设工程有限公司从浦东机场施工现场运至该处临时堆放，钢围檩四周附着残留泥沙，待工人维修清洗好后再按长期堆放的要求进行堆放。

4.经调查，徐立尚和马红伟两人在6号区域附近道路进行清扫作业时，为避闪经过的重型运输卡车，进入6号区域站立在该处钢围檩旁边，属于正常安全行为。据上海普盛建设工程有限公司退料单显示7月18日、19日两天，该堆场有重型卡车频繁进出。

5.经分析，重型运输卡车（经测算，装载量及卡车自重约50吨）在经过6号区域时，产生较大的地面振动，引起局部共振，并因当天下午该区域有大雨，雨水浸润使钢围檩之间的残留泥沙静摩擦系数减小，加大了滑移的概率。

6.经调查，6号、7号钢围檩堆放点西端均贴近路基，两堆放点之间为宽度1米的狭长空间，东端被其他钢构件阻挡，形成开口在西侧的凹字型区域。事发时，徐立尚在该区域离西侧出口约3米，马红伟离西侧出口约0.5米，钢围檩向北侧滑落时，马红伟及时避闪，徐立尚因站位靠内，避闪不及，被滑下的钢围檩压到腹部倒在地上。

7.根据上海交通大学医学院附属仁济南院出具的居民死亡医学证明书（No.2022-2-0213347），徐立尚死亡原因系腹部外伤。

8.据上海市建设安全协会评估组出具的《上海市闵行区江月路207号上海普盛建设工程有限公司“7.19”物体打击事故勘察成因分析意见》结论“本次事故不排除因地面振动及雨水润滑作用导致钢围檩滑移引发物体打击的后果”。（分析意见详见附件）

六、调查结论

事故调查组通过现场勘验、现场检测、调查询问、专家分析等工作，认为本次事故是由地面振动及雨水润滑作用导致钢围檩滑移引发。故事故调查组讨论认定“闵行区江月路207号‘2023.7.19’物体打击死亡事故”为非生产安全责任事故。

七、事故防范和整改措施

建议上海普盛建设工程有限公司要认真吸取事故教训，加强作业现场安全管理，强化对作业人员安全生产教育和培训，防范再次发生类似事故。

附件：分析意见（略）

                       闵行区江月路207号‘2023.7.19’

                     物体打击死亡事故调查组

 2023年9月14日