2022年12月17日7时36分，都会路金都路路口发生火灾事故，造成5辆机动车不同程度损坏，1名行人受伤，影响居民用气900户。

事故发生后，根据市、区领导要求成立调查组，查清原因，并立即组织对周边区间类似管线排查、除患工作，协助医院做好对伤者的救治工作。

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府规〔2018〕7号）、《上海市燃气事故调查处理规定》（沪住建规范〔2021〕1号）和《闵行区人民政府办公室关于进一步强化安全生产事故调查处理有关要求的通知》（闵府办〔2018〕48号）等相关法律法规规定，闵行区建设和管理委员会会同区公安分局、区应急管理局、消防救援支队、颛桥镇组成调查组展开调查。现将调查情况报告如下：

一、事故单位基本情况

某燃气公司，注册地：中国(上海)自由贸易试验区；公司类型：其他有限责任公司。该公司于2001年1月3日成立，经营范围包括燃气经营；各类工程建设活动；住宅室内装修装饰；保险兼业代理业务等。

二、事故经过及救援情况

2022年12月17日7时36分，一行人路过颛桥镇都会路金都路路口点烟时，引起火灾，造成5辆机动车不同程度损坏，行人手部和脸部被火灼伤。事故发生后路过行人立即拨打110、120、119呼救，区建管委、区公安分局、区消防支队、区卫健委等职能部门会同颛桥镇、燃气公司等到场处置，在关闭周边阀门后，现场明火于9时扑灭。120将受伤行人送往瑞金医院进行救治。事故现场于10时恢复交通，12时更换完毕泄漏波纹管，恢复居民供气。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）受伤人员情况

1.伤者宋某，男，居民身份证件号码略，户籍地址略。

2.事故造成伤者手部和脸部被火灼伤，12月17日送至瑞金医院无菌病房，12月21日完成植皮手术，2023年1月10日出院回家休养。

（二）车辆损失情况

事故造成5辆车受损，目前已完成修复，车辆修理费用累计47800元。

四、事故现场勘验情况

事故阀门井位于都会路东侧金都路南侧，管线属于某燃气公司，经查被拆下来的波纹管补偿器已开裂。裂纹位置在波纹管的右侧，即都会路马路走向的东侧。

明火扑灭后抢修人员对过火的管线进行开挖抢修时发现阀门井内有积水、消防灭火泡沫和较多的沥青等建筑垃圾堆积，以及天然气泄漏产生的气泡。

五、调查情况及专家意见

（一）调查情况

1.经调查，该处管线工程竣工报告单、管线吹扫质量记录、上海市南地区燃气工程强度、气密性试验申请单、钢管工程质量鉴定书、管道试压检验记录评定书、管道镶接点监察记录内容符合国家规范要求。

2. 经调查，某燃气公司提供的管理制度和技术档案符合《上海市燃气管理条例》以及《城镇燃气设施运行、维护和抢修安全技术规程》（CJJ51）规定，但是存在波纹管补偿器质量证明资料缺失的问题。

3.经调查，2022年7月8日、9月14日某燃气公司对该处阀门进行巡查维护，巡检情况正常。

4.经调查，2022年11月14日某燃气公司检漏车检漏结果正常。

（二）专家组意见

事故调查组通过市住建委邀请相关行业专家组成事故专家组，对“都会路金都路口‘2022.12.17’火灾事故”进行了事故后评估，检查评估情况报告如下：

事故直接原因系波纹补偿器开裂导致管内天然气大量泄漏，遇过路行人吸烟明火引起天然气燃烧。

波纹补偿器开裂是由于波纹补偿器本身的材料性能改变、内表面的成型状态不佳、管线运行和车辆行驶引发的震动和不正常的受力状态等多种因素造成的。

六、调查结论

事故调查组通过现场勘验、调查询问等工作，未发现某燃气公司违反工程规范、违反燃气管线设施管理和巡查要求、违反巡检人员教育培训规定、在巡检过程中存在违反操作规程的行为。事故调查组讨论并结合专家组意见认定“都会路金都路口‘2022.12.17’火灾事故”为安全生产非责任事故。

七、事故防范和整改措施

某燃气公司通过此次事故需吸取教训，现将事故防范和整改措施建议如下：

1.加强检查同类阀门井以及井内的阀门、波纹补偿器等管道元件的使用状态，建议进一步对拆除的同批次波纹补偿器开展分析，分析是否普遍存在开裂情况，找准开裂原因，排查安全隐患，积累管理经验，提前预防，防止同类事故再次发生。

2.应加强对波纹补偿器内表面裂纹检查机制和方法方面的研究。从波纹补偿器第3和第5波峰内的裂纹均未裂穿可知，裂纹从出现到贯穿有一个发展过程，建议增加定期对波纹补偿器内表面进行检查的内容。

3.细化日常巡检制度要求，在检查中加强对阀门井中的定位标志是否有移动，测定井内燃气含量是否超标，加强对泄漏情况的排查。

4.对于阀门井内“积水”情况，日常巡检时，有条件应排除积水进行检查，并对井内情况进行拍照留底，进一步完善对该类异常情况的检查和处置要求。

5.加强内部文件管理，进一步完善各类管道施工文件管理、存档制度。

都会路金都路口“2022.12.17”火灾事故调查组    

                                                                                                                           2023年3月13日