申请人：（个人）姓名_________年龄______性别______

　　住址________________________________电话____________

　　（法人或者其他组织）名称____________________________

　　住址___________________________________

　　法定代表人（主要负责人）姓名__________

　　电话____________

　　委托代理人：姓名_________住址________________________
　　
　　

　　被申请人：名称________________________________________

　　住址__________________________________________________
　　
　　行政复议请求：_______________________________________________________
　　事实和理由：______________________________________________________________________________________________________________
　　此致
　　_________（行政复议机关）
　　
　　

　　申请人：_________
　　年月日

　　
　　附件：1.申请书副本_____份
　　2.有关材料_______份

                                            上海市卫生局

                                         二00四年四月一日