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马桥镇农村合作医疗基本保险办法
来源:上海市闵行区马桥镇人民政府  发布时间:2004年10月22日
    

第一章          总则

 

    第一条  为了保障农民的基本医疗需求,完善本镇农民医疗保险制度,促进我镇的两个文明建设,根据闵行区人民政府[闵府发(200218]文件《关于印发闵行区农村合作医疗基本保险管理暂行办法〉的通知》和《实施细则》的精神,结合本镇的具体实际,特制定《马桥镇农村合作医疗基本保险办法》。

    第二条  镇农村合作医疗是在镇政府领导下,由区、镇农村合作医疗办公室组织实施的个人、集体、政府参与的社会统筹基本医疗保障制度。

    第三条  镇农村合作医疗实行“全镇统筹、互助共济、受益适度、覆盖面广、量入为出”的原则。

 

第二章          组织管理及职责

 

    第四条  镇成立农村合作医疗管理委员会,下设农村合作医疗办公室(以下简称合管办),各村设立农村合作医疗管理站,各企事业单位设立专管员,负责农村合作医疗的日常工作。

    第五条  镇合作医疗管理委员会的职责是制定有关实施细则和各项管理措施,并检查和监督农村合作医疗基金的使用情况和执行情况。

    第六条  镇合作医疗办公室的职责是在区、镇合管委领导下,根据本办法组织实施农村合作医疗,负责筹集合作医疗基金,审核基金的使用和运转情况等日常工作。

    第七条  农村合作医疗管理站和专管员职责是宣传发动组织实施,负责对合作医疗基金的收缴,医疗费报销的初审,申报等日常工作。

 

第三章          范围和对象及登记

 

    第八条  本办法适用于本镇范围内的不参加城镇职工和小城镇基本医疗保险的农村居民。

    第九条  本办法所述农村合作医疗参加对象应包括以下人员:

    1、农村中在企、事业单位工作和已退休的村民,包括务农、务副、镇属企事业单位和经工商行政部门注册的改制企业及个体工商户、私营企业等单位中的本镇农村常住人员。

    2200111日以后出生的父母是农业人口,但按新规定已报城镇户口的儿童;

    3、农村中学龄前儿童和在校学生及农业人口家庭中非农的无医疗费补偿的在校(包括高中、中专)学生及学龄前儿童;

    4、已领取结婚证,但户口不在本镇的无医疗费补偿的婚入人员和新生儿;

    第十条  合作医疗基本保险的登记

    本镇农民,凡承认本管理办法,缴纳规定费用,镇合管办应按规定予以登记。

    1、登记期为每年11日——331日(新婚入和新出生的人口自婚入或出生之日起三个月内为登记期)。登记期内应以参保户为单位按时缴纳个人参加合作医疗资金。未登记和未缴纳合作医疗资金者因病而要求参加合作医疗的不予受理。

    270周岁以上的老人和当年享受政府最低生活保障线以下的贫困家庭成员可免缴个人应缴的合作医疗资金,但也应持相关的证件办理登记手续。

    第十一条  参加农村合作医疗人员享有的权利:在缴纳合作医疗资金的当年可按规定对个人的医疗费提出补偿申请并获得补偿;可要求对本人医疗帐户内资金的结存情况进行查询。

 

第四章          资金的筹集

 

    第十二条  基金的来源

    (一)政府资助资金

    区、镇两级政府资助资金按农业人口数,按[闵府发(200218]文件规定的额度分别由区合管办和镇财政划拨至镇合管办作为镇级合作医疗统筹基金。镇另设立大病重病医疗救助基金。

    (二)集体缴纳资金

    1、镇区内的镇村企事业单位、改制企业、个体工商户、私营企业及股份制企业等单位中的本镇农村常住人口每人每年按上一年度计税工资2%的比例缴纳集体统筹基金。

    2、农村务农、务副和农村退休人员,由村级经济组织每人每年按上年区农村人均收入2%的比例缴纳集体统筹基金。

    3、农村中学龄前儿童和在校学生及农业人口家庭中非农的无医疗费补偿的在校(包括高中、中专)学生及学龄前儿童,由村级经济组织每人每年按上年区农村人均收入2%的比例缴纳集体统筹基金。

    4、镇办企事业单位退休职工,集体缴纳的统筹基金每人每年按上述标准,由镇财政每年预算内资金拨入。

    (三)个人缴纳资金

    全镇各类性质的人员,个人缴费按上年区农村人均收入2%的比例缴纳个人统筹基金。

    第十三条  结算与缴款方式

    1、镇办企事业单位、改制企业等参保人员,均以所在工作单位为单位,由单位统一负责结算收缴;其他参保人员,均以户口所在村为单位,由村统一负责结算收缴。

    2、各村、单位按登记期内的参保人数为结算依据,一次性结算个人和集体的全年应缴合作医疗基本保险基金。

    3、个人缴纳的基金由村或单位统一收取后,于每年的3月底之前一次性上缴镇合管办。

    4、村和单位缴纳的集体统筹基金由村或单位统一收取后,每年分三次上缴,第一次上缴基金的时间为3月底之前,上缴基金为应缴基金的40%;第二次上缴基金的时间为6月底之前,上缴基金为应缴基金的30%;第三次上缴基金的时间为9月底之前,缴清剩余全部应缴基金。

    5、如在规定的时间内不缴纳规定的基金额,将对该单位职工和村民的医疗费停止补偿,职工和村民在规定时间内逾期不缴纳的,将不予办理补偿手续,即不得享受医疗补偿。

 

第五章          建立个人医疗帐户

 

第十四条  建立农民合作医疗个人帐户。

为了加强合作医疗资金管理,合理利用有限的医疗资源,抵制过度医疗消费,参照城镇职工医保的一些成功做法,建立农民合作医疗个人帐户制度,并设置农民个人医疗费用自负段。

    第十五条  农村合作医疗基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户组成。个人帐户的计入办法是以参保人员的年龄视不同情况作为划分标准,具体如下:

    160周岁以下的参保人员,为个人缴费加区、镇两级政府资助资金的20%记入个人帐户。

    260周岁以上的参保人员,为个人缴费加区、镇两级政府资助资金的30%记入个人帐户。

3、免缴个人资金的参保人员,按个人缴纳资金额记入个人帐户。

 

第六章          基金的支付范围和标准

 

    第十六条  统筹基金的支付设起付标准和最高支付限额(以下称封顶线)。

    医疗费用在起付标准以下,由个人帐户或个人支付;起付标准以上,封顶线以下的医疗费用按规定的比例由统筹基金或个人支付;超过封顶线而又确实特别困难的,可由区、镇合管办会同有关部门酌处。

    1、门急诊起付标准和封顶线:60周岁以下的起付标准为400元,60周岁以上的起付标准为200元,年累计封顶线为3000元。

    2、住院或急诊观察室留院观察起付标准和封顶线:60周岁以下的起付标准为400元,60周岁以上的起付标准为200元,年累计封顶线分别为12000元和15000元。

    3、门诊大病重病:凡患有恶性肿瘤;⑵尿毒症;⑶心肌梗塞;⑷重要器官移植;⑸四肢瘫痪;⑹脑中风;⑺严重烧伤;⑻重症肝炎;⑼白血病;⑽精神病患者,年累计封顶线为18000元。

    4、门急诊和住院区镇两级医疗费补偿:60周岁以下参保人员年累计封顶线为50000元;60周岁以上或门诊大病重病参保人员年累计封顶线为60000元。

    5、个人帐户的支付范围包括参保人员门急诊的医疗费用以及按规定由个人负担的医疗费用,个人帐户资金归个人所有,可跨年度结转使用和继承。

    第十七条  医疗保险支付标准和个人负担比例。(须在指定医疗机构)

    在一个医疗保险年度内,统筹基金的起付标准、最高支付限额以及门急诊医疗个人帐户用完后自负医疗费部分,应累计计算,跨年度重新计算。

    1、门急诊医疗费用的补偿:

    ①先由个人帐户支付,用完后,本人负担起付标准规定的医疗费用400元或200元;

    ②超过本人负担部分发生的医疗费用,按照就诊医疗机构的级别,在村卫生室、镇卫生院由本人自负40%,区内二级医疗机构由本人自负50%;区外三级医疗机构由本人负担50%

    2、住院或急诊观察室留院观察医疗费用的补偿:

住院医疗费用可补偿部分的补偿采用分级、分档结算。

  60周岁以下参保人员,个人先支付起付标准规定的医疗费用后,由区、镇统筹基金或个人按照以下规定比例负担。如下:

 

       

统筹基金负担比例

个人负担比 

5000元以下

 

50%

50%

500010000

20%

30%

50%

1000020000

30%

20%

50%

2000030000

50%

 

50%

3000040000

70%

 

30%

40000元以上

90%

 

10%

    60周岁以上和门诊大病的参保人员,个人先支付起付标准规定的医疗费用后,由区、镇统筹基金或个人按以下规定比例负担。如下:

       

统筹基金负担比例

个人负担比 

5000元以下

 

60%

40%

500010000

20%

40%

40%

1000020000

30%

40%

30%

2000030000

50%

20%

30%

3000040000

70%

10%

20%

40000元以上

90%

 

10%

    第十八条  凡在区外指定医院住院的医疗费可补偿部分,区合管办按补偿标准的比例下降5%补偿。区外指定医院为:

上医大附属中山医院(综合性各科)            

市精神卫生中心

国际和平医院(限妇产科)  

上医大附属市九人民医院(限口腔科)

上医大附属龙华医院(限中医科)          

上医大附属肿瘤医院

复旦大学附属儿科医院           

上医大附属华山医院(限皮肤科、神经科)

市传染病医院                

上医大附属瑞金医院(凭区中心医院转诊单)

上医大附属耳鼻喉科医院(限五官科)

    第十九条  下列项目不属于合作医疗补偿范围:

    1、城镇职工医保所规定的应自理的费用,如自购的药物,手术矫形,镶牙,美容,假肢,脏器移植,救护车费,不符合计划生育的医疗费用等;

    2、凡在个体诊所、私人承包医院,民办医院就医及未办理转诊手续而擅自就医者的一切费用;

    3、自杀、自残(精神病除外)、毁容、酗酒、打架斗殴,集体性食物中毒、交通肇事所发生的医疗费用;

    4、因工伤事故、职业病引起的医疗费用;

    5、住院期间的伙食费、营养费、陪客费、护理费、输血费、冷暖气费、护工费、中药煎药费等;

    6、未经区、镇合管办核准的特殊检查、治疗费用,如:高压氧舱、血透、人工器官、取脏、CT、核磁共振、脑超等;

    7、参照市医疗保险局所规定的不属于报销范围的项目;

    8、超过上海市卫生局、物价局核准的各级各类医院收费标准的各项费用;

    9、已超过封顶线外的医疗费用。

    第二十条  申请医疗费补偿的程序和办法

    1、参保者从每年4月份起开始补偿(每二月补偿一次,逢双月的120日)到所在村或单位专管员处,凭医疗保险证、就医治疗原始发票、病史(住院治疗还需凭出院小结)、医疗费用清单和转诊证明方可办理申报补偿结算手续。

    2、镇合管办根据各村或单位上报医疗费申报结算手续(包括区合管办补偿额),经严格审核后,一并于次月5日前统一分别划入参保者的银行储蓄卡内(医保专用)。

 

第七章          村卫生室管理

 

    第二十一条  镇合管办参与对村卫生室的业务管理,并会同镇卫生院按照上级主管部门的要求对其进行检查、指导和考核。

    第二十二条  镇合管办按照《药品管理法》加强对各村卫生室(包括镇办、村办企业卫生室,以下同)的药品管理。所耗药品做到日清月报,由镇合管办统一补给,村卫生室一律不得自行外购。

    第二十三条  各村卫生室必须按区物价局核准的收费标准明码标价和收费。对就诊者一律全额收费,当场开具全镇村卫生室统一发票,收取款项定期填写缴款单上缴镇合管办。

    第二十四条  村卫生室上缴门诊“三费收入”,由镇合管办设专项储存,主要用于所耗药品的补充和一般医疗器械、设备的更新添置、奖励等;药品的批零差价等收入有镇合管办统一管理使用,不得挪作他用,并定期公布收支情况。

 

第八章          建立大病重病医疗救助基金

 

    第二十五条  建立大病重病医疗救助基金,由政府列入每年的财政预算,用于帮助因病致贫和因病返贫的特困家庭。

    第二十六条  救助对象必须具备的条件:

    1、参加合作医疗基本保险的人员;

    2、年累计医疗费区、镇补偿额在4万元以上且在生活保障线以下的贫困病人,视情况可在医疗救助基金中申请救助,但最高医疗救助封顶为5000元。

    3、贫困病人在医疗救助基金和政府救助基金中不能重复享受。

 

第九章          其他

 

    第二十七条  参保者就诊时门诊应首选村卫生室,住院应首选本镇卫生院治疗。

    第二十八条  鉴于就近、便利、有效的原则,镇卫生院转外治疗应首选区内区级医院,对确须转往市级医院和专科医院的,应由镇合管办批准并备案,转院时按指定医院转院,否则发生的医疗费不予认可。

第二十九条  参保者因外出不在指定挂钩医院发生的急诊治疗费,应出具医疗单位的医疗证明,就医治疗病史,原始发票须加盖急诊章,方可办理补偿手续。

第三十条  参保者因病急诊治疗在区外指定医院发生的医疗费用,须在三日之内由本人或家属凭急诊医疗发票或急诊入院通知书到镇合管办补办有关手续。

    第三十一条  参保者就医治疗发生的医疗费用一律由其本人全额支付,然后在规定的期限内予以补偿,镇合管办一律不垫付资金。

    第三十二条  参保者因婚姻,工作调动而迁出,其享受当年医疗费补偿权利不变。被判刑者则停止其医疗费补偿。

    第三十三条  因土地转性转为非农人员的征地养老人员和劳动力市场就业人员及儿童和学生,其医疗费补偿的享受权利将从次月起终止补偿,同时,个人帐户的结存额一次性结清。

    第三十四条  中药方须由指定医院开方、配方,按每贴不超过10元、每张处方数量最多不超过10贴给予补偿,超过部分自负。西药处方门诊原则上一次不超过100元(卫生室不得超过40元),特殊病人根据病史情况,经严格审核后,给予照顾。

    第三十五条  凡当年度发生的医疗费用,应于次年2月底前办理完补偿手续,过期一律作废。

    第三十六条  对冒名顶替者,除退还全部冒领补偿金额外,取消冒名者、被冒名者本年度合作医疗补偿。

    第三十七条  凡上年度应参加而不参加合作医疗,当年度要求参加者,须补缴上年度个人基金(不记入个人帐户);当年因病中途提出补办参加合作医疗者,须补缴前三年参加合作医疗的全部基金(含应由集体负担的部分且不记入个人帐户)。

    第三十八条  为确保农村合作医疗基本保险的顺利实施,政府将建立相应的财政托底机制。

    第三十九条  本办法由镇合作医疗办公室负责实施,并于200411日起执行。

    第四十条  本办法由镇合作医疗办公室负责解释。

 

 

 

                                       闵行区马桥镇人民政府

                                        OO四年四月六日

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