受理编号：

申请单位：                          （公章）

填报日期：             年       月       日

受理日期：             年       月       日

上海市药品监督管理局制

填报说明

1、认证申请书应使用原件，内容应准确、完整，不得涂改和复印。

2、报送认证申请书及其他申报情况表时，按有关栏目填写的执业药师或专业技术职称（学历）情况，应附执业药师注册证明或专业技术职称（学历）证书的复印件。

3、认证申请书以外的其他申报资料，应使用A4型纸张打印，标明目录及页码并装订成册。（认证申请书一式二份，其中一份与申报资料一并装订成册）