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药品不良反应/事件定期汇总表

来源：上海市闵行区市场监督管理局发布时间：2004年11月22日

附表3 制表单位：国家食品药品监督管理局

药品不良反应/事件定期汇总表

汇总时间	年月至年月
企业名称			传真
企业地址			邮编
联系人			电话
商品名		通用名（含剂型）
注册时间		再注册时间
批准文号		国家基本药物□ 国家医疗保险药品□ 国家非处方药□ 中药保护品种 □
本期产量
本期销量		预计使用人数
药品成分或处方变更情况	详细情况（变化成分及原辅料名称、剂量、变更依据等）：
执行标准（附质量标准一份）
是否在监测期内（进口药是否为首次获准进口5年内）：是 □ 否 □
境外情况（国产药提供出口及国外使用情况/进口药提供国外使用情况）
相关研究（文献、综述、研究报告）
药品不良反应/事件发生情况：有 □ 无 □

报告人: 报告日期：

药品生产企业(签章) 省ADR中心(签章)

药品不良反应/事件发生情况
不良反应/事件名称	频数	信息来源
不良反应/事件名称	频数	临床（例）	个人（例）	文献（例）	研究（例）	其他（例）




















出现药品不良反应/事件总人数：

附：1）请附汇总时间内药品说明书一份，质量标准一份；

2）品种有无不良反应/事件发生，企业均应提交汇总报告表；

3）相关研究只需列明题目、发表论文出处、研究内容论点，对应详细资料另附。

4）以上栏目如无情况说明请注明“无”，如表格空间不够可另附页说明。