当前位置：
上海市药品零售企业许可审查表
来源：上海市闵行区市场监督管理局  发布时间：2004年11月22日
    

附件10

编号：（    ）200□□□□□□号

 

企    业    名    称                             

隶    属    部    门                             

企 业 法 定 代 表 人                             

联  系  人                            联系电话             

申    请    日    期            年     月     日

组 织 审 查 部 门                       

 

 

 

 

上海市食品药品监督管理局制


 

 

填表说明

 

1、本表由区（县）分局留存。

2、本表所列各项内容，应根据企业实际情况如实填写，不应简单照抄，若填写不下时均可另附页。

3、验收时，除人员资质不符合要求外，对其他可以当场更正、且不影响药品经营质量管理体系的条款，企业当场更正后，可视为符合该条款要求，但验收人员应在“企业存在的主要问题及有关说明”栏中记录。


企业基本情况

企业名称

 

电    话

 

《予以筹建药品零售企业通知书》编号

 

核算形式

 

地    址

 

邮政编码

 

法定代表人

 

职   称

 

学  历

 

从事药品经营管理工作年限

 

企业负责人

 

职   称

 

学  历

 

从事药品经营管理工作年限

 

质量负责人

 

职   称

 

学  历

 

从事药品经营管理工作年限

 

核准经营类别

处方药与非处方药 □              乙类非处方药 □

经营范围

 

从业人员情况

总人数

其中药学技术人员

相关专业人员

其他专业人员

药学等级工

乙类OTC培训上岗人员

其他

执业

药师

从业药师

药师

以上

药师

药士

初级职称以上

初级职称

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

设 施 设 备

区域划分

主要设备

建筑面积（m2）

营业场所

空调□   冰箱□   温、湿度仪□

 

办公场地

 

 

贮存场所

空调□ 去湿机□  垫仓板□  货柜□

冰箱□ 排风扇□  灭火器□  沙桶□

温湿度仪□

 

验收养护室

（如有时填写）

千分之一天平□    水分测定仪□

澄明度检测仪□    紫外荧光灯□

标准比色液□        显微镜□

 

其   他

 

 

 

检查情况

 

项目

企业存在的主要问题及有关说明

通过否

（通过打“√”）

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

注：此页填不下，可另附页。


情况汇总

标准条款数

适用条款数

不予通过条款数

备  注

 

 

 

 

综合评价及要求企业重点整改的问题

检查组组长签字：               年     月     日

检查组人员签名

成员所在单位

姓名（签字）

审查项目

 

 

 

 

 

 

 

 

 

被检查企业意见

                企业法定代表人（负责人）签字：                               

年      月      日（企业盖章）


审批意见

审查部门意见

负责人：          

       

年   月   日

（分）局领导审批意见

负责人：         

 

年   月   日

登记核准内容

企业名称

 

地址

 

法定代表人

 

企业负责人

 

质量负责人

 

经营方式

 

经营类别

 

经营范围

 

许可证有效期

自    年    月    日至    年    月    日

备注1

许可证编号

 

正本流水号

 

备注2