2024年4月3日,闵行区市场监管局收到事故举报，经核实, 2024年4月1日13时25分许，上海市闵行区浦江镇立跃路2795号上海育生堂饮料有限公司发生一起场（厂）内专用机动车辆碰撞事故,造成1人左踝关节骨折。

根据《中华人民共和国特种设备安全法》、《特种设备安全监察条例》和《特种设备事故报告和调查处理规定》等相关法律法规规定，区市场监管局会同区应急管理局、区公安分局、区总工会组成事故调查组，开展事故调查工作。事故调查组通过现场勘查、调查取证等工作，现已查明事故原因，认定事故性质及责任，并提出对有关责任单位的处理建议与防范整改建议。

经调查认定，该事故系特种设备一般责任事故，主要调查情况如下：

一、事故基本情况表

二、事故发生单位及设备概况

（一）事故发生单位概况

上海育生堂饮料有限公司，成立于2002年，企业类型为有限责任公司（国内合资），注册资本50万人民币，经营范围：桶装饮用纯净水生产，水处理设备、饮水机设备配件、五金交电、建材、百货、办公用品的销售，饮水机设备维修保养。该企业向上海市闵行区闵东水行租赁了立跃路2795号5幢的厂房，面积700平方米，用于生产销售桶装纯净水。2023年11月上海育生堂饮料有限公司接管上海淳纯饮用水厂，并将该公司员工安排到立跃路2795号工厂使用。

（二）发生事故设备的概况

事故设备名称：蓄电池平衡重式叉车

设备种类：场（厂）内专用机动车辆

设备类别：机动工业车辆

设备制造单位：安徽合力股份有限公司

型号：CPD15-HB7

注册代码：51103101122018080052

使用登记证编号：车11沪L04596(21)

产品编号：05015DB5959

额定起重量：1500kg

自重：2950kg

动力方式：蓄电池

驾驶方式：坐驾式

空载最大运行速度：13.0km/h

制造日期：2018年6月

注册登记日期：2018年8月

产权单位：上海育生堂饮料有限公司

检验情况：2023年8月30日上海市闵行区特种设备监督检验所检验判定合格，报告编号：CNMH012023000470，下次检验日期2025年8月。

三、事故发生过程及应急救援情况

（一）事故发生过程及应急救援情况

2024年4月1日13时25分左右，位于闵行区立跃路2795号5幢的上海育生堂饮料有限公司场地内，叉车司机李某华在驾驶叉车装载货物倒车行驶过程中，公司新雇临时送水工陈某从叉车右后方行走到叉车左后方，背对叉车停留在叉车倒车行进路线上约3秒钟后，其左腿、左脚被倒车行驶的叉车左后部车尾和车轮碰撞。陈某倒地并转头向后呼叫，叉车司机李某华听到后转头观察并停车。陈某于当日14时05分左右由120救护车送上海交通大学医学院附属仁济医院救治。2024年4月3日闵行区市场监督管理局收到陈某的事故举报，经核实后于2024年4月8日成立事故调查组。

图1 事故现场平面及事发过程示意图

（二）技术分析情况

事发时叉车装载了3层桶装纯净水，每层为16桶，总重880kg，小于其额定载重量1500kg，货物装载位置正确，不存在超载作业。事发场地地面平整，无明显坡度。叉车已依法登记、按期检验。

根据监控视频，叉车处于位置1时（见图1），李某华向右后转头进行了观察，叉车行进路线上无人员及障碍物，之后司机倒车时未转头观察。陈某在叉车倒车期间，从办公楼沿图示路径走出，其停留位置2处于叉车司机后视镜观察的盲区。

图2 叉车后视镜及其盲区示意图

（二）事故相关人员基本情况

1.袁某忠：男，54岁；身份证号：320***********2**X，上海育生堂饮料有限公司法定代表人，全面负责公司安全和生产工作。

2.陈某：男，36岁；身份证号：341***********2**2，为上海育生堂饮料有限公司送水的临时工，2024年4月1日应聘进入上海育生堂饮料有限公司,未签订劳动合同,在本起事故中受伤。

3.李某华：男，48岁，身份证号：342***********0**8，为上海淳纯饮用水厂员工，为本事故的叉车驾驶员，持特种设备作业人员证，项目代号N1，有效期至2024年7月。

四、人员伤亡、设备损坏和直接经济损失情况

（一）伤亡情况

本事故致1人受伤。

受伤人员姓名：陈某，男，36岁，在本起事故中诊断为“左踝关节骨折，胫腓远端韧带损伤”。

（二）设备损坏情况

本事故未造成设备损坏。

（三）经济损失情况

经调查，该事故目前已造成的直接经济损失约为人民币4.1万元。

五、事故原因及性质

（一）事故原因

1.直接原因

李某华在驾驶叉车倒车行驶过程中，未全程有效观察叉车行进路线上的情况，未能及时发现后方人员，是导致碰撞事故的主要致因因素。

2.间接原因

上海育生堂饮料有限公司对叉车作业环境场所存在的风险辨识不足，未采取有效的作业现场安全管理措施，对叉车司机的安全教育培训不够，未对新进员工陈某开展规范的岗前安全教育培训，是造成事故的间接原因。

（二）事故性质

根据《特种设备事故报告和调查处理规定》第二条规定，事故调查组认定，该事故是一起特种设备一般责任事故。

六、责任认定及处理建议

（一）责任人员

1.李某华，上海育生堂饮料有限公司叉车司机，在驾驶叉车倒车行驶过程中，未全程有效观察叉车行进路线上的情况，导致碰撞事故发生，对事故发生负有主要责任，建议由上海育生堂饮料有限公司对其予以处分。

2.袁某忠，上海育生堂饮料有限公司主要负责人，未落实特种设备使用安全主体责任，未做好叉车使用安全风险防控措施和员工安全教育培训，对事故发生负有管理责任，建议由上海育生堂饮料有限公司对其予以处分。

（二）责任单位

1.上海育生堂饮料有限公司对叉车作业风险辨识不足，未采取有效的作业现场安全管理措施，未做好对员工的安全教育培训，对事故发生负有主要责任，建议由上海市闵行区市场监督管理局对其依法进行行政处罚。

七、事故防范和整改措施建议

针对本起事故暴露出的安全问题，为深刻吸取事故教训，举一反三，进一步督促落实特种设备安全责任，有效防范类似事故发生，提出如下措施建议：

上海育生堂饮料有限公司须按照特种设备使用单位主体责任落实规定要求，全面履行安全生产责任，全面排查企业安全管理存在的风险和隐患，开展自查自纠；强化场（厂）内专用机动车辆安全操作监督管理，进一步细化安全操作规程，加强对作业人员的安全培训教育，提高员工安全操作意识和水平，做好事故防范工作。

上海育生堂饮料有限公司“2024.4.1” 

一般场（厂）内专用机动车辆碰撞事故调查组

2024年6月27日