行政复议申请书（样张）

申请人：[公民]姓名，性别，出生年月，身份证号码，联系电话，户籍地址，法律文书送达地址，邮政编码

[法人或者其他组织]名称、住所，法律文书送达地址，邮政编码，联系电话，法定代表人姓名，职务

被申请人：此处内容为作出行政行为的机关名称

行政复议请求：请求对（此处内容为需要复议的行政行为的名称、编号）予以（此处内容为复议请求，例如变更、撤销、确认违法或确认无效等）

事实和理由：（事实和理由部分请写明事情经过，不服行政行为的原因，认为行政机关应当作出某行为的理由等）

此致

（行政复议机关名称）

附件：1、申请复议的行政行为的证明材料（如行政处罚决定书的复印件）；

     2、申请人身份证明材料复印件（需本人签字）；

     3、其他有关材料  份（根据实际情况提供）；

     4、授权委托书（有委托代理人的须提交，并写明委托权限）。

                                  申请人： （签名或盖章）

                                          年   月   日

以上内容为行政复议申请书格式样本。申请人可依照上述要求自行书写提交复议申请书及相关材料。