关于对上海古美医院
严重违法、违规行为处理的情况通报

各定点医疗机构：

        2023年3月初，我局通过“智慧闵行医保卫士-看病钱守护系统”代配药模块发现上海古美医院存在疑点数据。经进一步分析研判，并和本区公、检、法等部门的紧密合作，查实上海古美医院部分职工存在空套医保基金的严重违法、违规行为。

        一、存在问题

        1.空刷、串换医保药品

        经已获刑人员法院判决文书证实，从2019年下半年起卡头徐**、朱**携带多张医保卡至上海古美医院中医等科室空开处方结算后再至医院中药房负责人李**处串换阿胶、血蚧等贵重中草药。

        2.违反门诊就医管理

        经法院判决文书证实，卡头徐**、朱**空刷的多张医保卡在上海古美医院中医等多科室发生结算，该院高*、冯**、汪**等多位医师违反门诊就医管理，为卡头空开中草药和西药。

        3.医院内部管理缺失

        经查，上海古美医院药房管理制度缺失，中药房和西药房盘点时间不固定，盘点数据资料保存不完整，盘库结果医院管理部门无法掌控；同时没有完整进销存管理系统，会计核算采用手工记账，财务管理混乱。

        二、处理结果

        1.行政处罚

        因该案24.07万元涉案金额已由当事人全额退赔至医保基金账户，故按照《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条规定，处骗取金额1.5倍计36.11万元的行政罚款。

        2.暂停服务

        按照《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条规定，暂停上海古美医院中医科6个月涉及医疗保障基金使用的医药服务。

        3.医师记分

        根据《关于本市试行开展医保医师违规行为记分管理的通知》（沪医保规〔2024〕8号）规定，对上海古美医院高*、冯**、汪**等三位医师予以12分记分处理，并暂停医保结算12个月。

        4.警示教育

        警示约谈上海古美医院法人、院长和相关科室负责人，督促完善各项管理制度，确保医保基金的规范使用。

        5.全区通报

        上海古美医院的违法违规行为导致医保基金的损失，损害了广大参保人员的切身利益，在社会上造成不良影响，破坏了定点医疗机构的形象，现将其违规行为进行全区通报。

        请全区各医保定点医疗机构引以为戒，针对上述违规行为全面开展自查自纠，进一步规范诊疗服务，确保医保基金的安全运行。

闵行区医疗保障局

2024年11月4日