关于印发《2025年闵行区医疗保障工作要点》的通知

各镇、街道、莘庄工业区，各相关单位：

        经局长办公会议讨论通过，现将《2025年闵行区医疗保障工作要点》印发给你们。请结合工作实际，认真贯彻落实。

闵行区医疗保障局

2025年2月28日

2025年闵行区医疗保障工作要点

        2025年，我区医疗保障工作坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党的二十大和二十届二中、三中全会精神，践行人民城市重要理念，落实好国家、市医疗保障局相关工作部署，在区委、区政府的坚强领导下，以时时放心不下的责任感、时不我待的紧迫感推动各项医保政策落地见效，为闵行建成创新开放、生态人文、宜居安居现代化主城区贡献医保力量。

        一、保基本、优服务，不断提升医疗保障水平

        （一）夯实基本医疗保障基础。贯彻国家及本市基本医疗保障政策、制度。做好2025年度职工医保年度转换相关待遇调整。做好生育保险待遇的执行落地，落实灵活就业人员纳入保障范围、本市医疗机构发生的生育保险待遇申领“免申即享”等政策，支持国家和本市人口发展政策。优化落实城乡居民医保大病保险经办流程，提高居民大病费用结算效率。

        （二）持续提升基本医保全民参保质量。健全基本医保参保长效机制，探索搭建“一人一档”全民参保数据库，推动“应保尽保”。加强多部门联动机制，发挥街镇、社区、学校、家医等基层力量，开展多渠道宣传和排摸。做好跨统筹地区参保的转移接续工作，促进参保与待遇享受衔接。

        （三）提升长护险管理和服务水平。依托“随申办”市民服务平台，探索“线上+线下”相结合的长护险经办模式，为失能家庭提供便利服务。进一步完善老年统一照护需求评估流程，积极发挥社区卫生中心和家庭医生的重要作用，严把评估标准关，确保评估质量。加强机构自治管理，提升自律规范，鼓励良性竞争。加强长护险护理员培训，提高护理质量。配合落实本市关于促进银发经济发展的相关举措。

        （四）提高医疗救助防贫减贫兜底能力。做好医疗救助资金管理转变为医疗救助基金管理的衔接工作，完善救助费用支付流程，优化医疗救助机制，提高医疗救助基金使用效益，保障困难群众医疗救助费用及时发放。

        二、促改革、重落实，深化三医领域改革成效

        （五）推进医保支付方式改革。全面落实医保总额预算管理下以按病种分值付费为主的多元复合式医保支付方式，做好DIP2.0版的实际付费，有序开展中医优势病种按疗效价值付费试点、长期住院按病种分值床日付费以及少儿居保住院总额预算管理试点。

        （六）助力分级诊疗体系建设。持续推动社区卫生服务能力提升，提高基层医疗服务水平。加强对家庭医生签约服务的支持，完善考核和支付机制，引导家庭医生切实发挥对居民健康和基金使用的“双重守门人”作用。支持我区“一南一北”两个紧密型医疗集团建设。

        （七）落实药品耗材带量采购和医药服务。做好国家和本市药品耗材集中带量采购、新版药品目录的执行落地，引导医疗机构优先使用质优价宜的中选产品，满足群众的用药需求。落实本市创新药入院支付支持举措。进一步加强电子处方的管理和定点零售药店价格监测。推进“药品追溯码”采集及应用。

        （八）服务生物医药企业创新驱动发展战略。为生物医药企业营造良好的营商环境，以“医保医企面对面”座谈会为桥梁，探索更多服务方式，积极推介我区创新药品器械纳入医保支付范围。助力新虹桥国际医学园区发展，支持高水平医疗机构纳保。

        三、强监管、防风险，持续筑牢基金安全防线

        （九）提高机构自我管理意识。贯彻落实国家医保局关于定点医药机构违法违规使用医保基金自查自纠的工作要求，指导定点机构增强使用医保基金“第一责任人”责任意识，完善内控管理，提升机构自查能力。对自查自纠不力的机构进行督导、约谈。

        （十）保持常态化基金监管高压态势。结合日常监管、飞行检查、专项整治、智能监控、社会监督等多种方式方法，持续推进常态化全覆盖监管。畅通举报投诉渠道，落实好举报奖励机制，充分发挥社会监督作用。执行定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度实施细则，规范医保基金使用。

        （十一）加强多部门综合执法。发挥联席机制作用，与卫健、民政、市场监管、公检法等部门加强执法协作。综合运用“行行衔接”“行刑衔接”“行纪衔接”机制，完善行刑、行纪双向沟通，对欺诈骗保行为开展全链条打击。推进医保基金违法违规问题专项整治和医药领域腐败问题集中整治。

        （十二）加强智能化监管应用。积极探索人工智能技术在基金监管领域的应用，提高大数据分析和实时预警能力，进一步加强事前预警、非现场化监管，完善康复治疗打卡系统功能运用，规范治疗过程，提升基金风险防控能力。

        四、增质效、惠民生，稳步推进医保经办升级

        （十三）深化医保经办服务网格建设。持续推进区、街镇线下经办窗口服务能力提升，鼓励社区为高龄、困难群众等重点人群提供便民帮办服务。聚焦高频需求和常见困惑，组织开展专题宣讲、医保政策解答等活动，积极回应群众关切，推动医保服务到边到底。

        （十四）持续发挥数字医保功能。深化“医保码”支付场景应用，推进医保“刷脸支付”认证和结算试点。继续推进跨省异地就医直接结算，稳步落实扩大个人账户结余资金跨省共济工作。优化“出生一件事”办理，实现凭出生医学证明办理新生儿参保。执行国家医保影像云应用相关工作。

        （十五）优化医保便民创新服务。持续优化“一网通办”医保事项办理，提升服务事项全程网办办结率。优化医药费零星报销智能审核系统，探索更为高效的结算费用识别方式，逐步扩大智能审核应用范围，缩短群众报销等待时间，提升医保基金支付精准度。聚焦医疗费零星报销、综合减负、账户清算等高频经办事项，完善“医保结算凭证线上获取”服务，打通经办服务“最后一公里”。

        五、抓党建、固根本，建设忠诚可靠的医保队伍

        （十六）坚持以党的建设统领医保发展。持续加强党的政治建设，用党的科学理论武装头脑，把习近平新时代中国特色社会主义思想作为引领医疗保障事业发展的精神指导，践行医保为民的初心使命。严格落实意识形态工作责任制，增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”。强化基层党组织政治属性，充分发挥基层党组织战斗堡垒作用和党员先锋模范作用。

        （十七）巩固党纪学习教育成果。充分发挥局党组“头雁”引领作用，深学细悟习近平总书记关于党的纪律建设的重要论述。发挥违纪典型案例警示作用，用好本行业本系统本领域违纪典型案例。将党纪学习教育与整治形式主义为基层减负结合起来，与群众身边不正之风和腐败问题集中整治结合起来，强化作风建设，提升工作实效。

        （十八）推进医保法治政府建设。深入学习贯彻习近平法治思想，厚植法治思维。贯彻落实《上海市医疗保障条例》，加强学习和解读。强化执法人员专业培训，规范行政执法程序，推动执法队伍整体素质和实战能力的双提升。拓展宣传形式和渠道，普及医保法律法规，营造全社会知法、守法、用法的良好氛围。

        （十九）加强开展人才队伍建设。鲜明树立重实绩、重实干、重担当的用人导向。夯实干部理论基础，筑牢思想根基，锤炼忠诚干净的政治品格。发挥岗位先锋模范带动作用，增强比学赶超干事创业氛围。建设一支政治过硬、业务过硬、作风过硬的综合性医保干部队伍，持续推动医疗保障事业高质量发展。