局机关各科室、区医保中心：

经局长办公会审议，现将《2025年闵行区医疗保障工作总结》印发给你们。

闵行区医疗保障局 

 2026年2月4日

2025年闵行区医疗保障工作总结

2025年，区医保局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，在区委区政府的领导下，深入学习贯彻中央八项规定精神，认真落实国家、本市关于医保基金管理突出问题专项整治（以下简称“专项整治”）工作要求，坚持稳中求进的工作总基调，围绕“惠民生”和“助发展”，全面落实医保关键改革，织密筑牢基金监管防线，确保各项民生政策落到实处，扎实推进医保服务提质增效，增强群众幸福感、获得感。

一、靶向发力推动医保专项整治工作

1.建立健全工作机制。成立由区医保局、区法院、区检察院、区公安分局、区财政局、区卫生健康委、区市场局、区民政局等八部门组成的工作专班，制发闵行专项整治工作方案，明确整治目标、重点内容、工作步骤和职责分工，形成监管合力。组织开展全区定点机构、街镇培训会，部署推进专项整治行动。定期向区纪检监察部门报告专项整治推进情况，制定《闵行区医疗保障局向区纪检监察机关移送医疗保障基金监管中发现问题线索的工作机制》。持续推进社区卫生服务中心门诊就医代配药管理“点题整治”工作，制发工作方案。

2.对标对表开展自查自纠。组织区内定点机构开展4批次自查自纠，机构主动退回违规使用医保基金近1242万元；对照市医保局下发疑点数据，对评估等级与生活起居状况不符老人发起状态评估，共计3800余例；认真梳理廉政风险点，完善业务流程及制度规范41项，并指导全区各街镇（工业区）社区受理服务中心进行医保经办全覆盖检查。接受中纪委调研与市、区纪委监委督导检查。

3.协同推动专项整治走深走实。联合区城管执法局清理共享单车上医保个人账户提现小广告，将非法提现线索移交区公安机关；联合区市场局进一步统一监管执法标准，开展联合执法，解决专项整治中发现的问题；联合区卫健委加强部门间信息交流和区域医疗数据共享。加强“行行衔接”“行刑衔接”“行纪衔接”，专项整治开展以来，医保基金监管发现问题移送公安机关涉嫌犯罪案件8起、累计向区纪委监委移交线索9条，形成“一案多查、齐抓共管、联合惩戒”工作格局。开展“百日行动”集中治理攻坚，聚焦倒卖医保回流药、违规超量开药、生育津贴骗保等重点问题，依法依规、严查严打。

二、一以贯之深化医保改革各项举措

1.推进医保支付方式改革。按照少量预留、封顶保底调整的原则，科学合理开展2025年区医保总额预算分配和执行，完成2024年医保总额预算费用清算工作。做好定点医疗机构医保费用运行动态分析，将医疗费用增速控制在合理区间，保证医保费用合理使用。开展全区定点医疗机构按病种分值付费（DIP）核心病种目录（2.0版）方案、入组规则等培训。

2.做好医药价格服务管理。指导定点医疗机构稳妥执行本市医疗服务项目价格调整。落实国家新版医保目录药品和国家药品集中带量采购使用工作。开展定点零售药店价格整治，督导相关药店做好问题整改，确保各项改革举措有序落实、平稳推进。

3.扎实落实药品追溯码工作。加强对全区定点医药机构的政策业务指导，完成系统改造升级，实地调研听取意见，定期通报工作进展并督促机构进行问题整改，区门诊扫码率99%。

4.加强医保协议化管理。开展2024-2025年定点医药机构医保服务协议履约考核，对考核未达标机构进行约谈并指导落实整改，与达标机构续签本年度医保服务协议。强化药品经营连锁公司管理职责，有序推进定点零售药店纳保扩面。我区医保定点医疗机构113家、定点零售药店323家。

5.营造良好营商环境。主动对接新虹桥国际医学园区定点医疗机构、益丰大药房等药品连锁公司，开展实地调研，深入了解运行情况、医保政策落实难点，听取关于医保工作的需求建议，提供相关业务指导。开展“医保医企”面对面活动，发挥企业与市医保部门的沟通纽带作用，助力生物医药企业发展。

三、持之以恒筑牢医保基金安全防线

1.强化定点机构源头监管。完善“智慧闵行-医保卫士”“代配药”模块，借助“随申码”关联代配人身份信息，判断一人多卡、一卡多人、一人多机构、一卡多机构等预警信息，及时发现阻断药贩子通过配药贩药骗取医保基金的非法路径；完善康复监管模块，并入驻“随申办”闵行旗舰店，保障定点机构中医理疗、康复治疗监管系统数据真实有效。康复治疗的闵行监管模式入选第八届“上海医改十大创新举措”。

2.保持基金监管高压态势。通过飞行巡检、专项调查、举报调查等形式，对定点医疗机构、养老内设医疗机构、定点零售药店开展现场检查，追回违规费用663万元，行政处罚962万元；对严重违规的154名医（药）师进行记分管理；暂停2家定点零售药店，1家养老内设医疗机构中医科和3名执业药师医保服务协议12个月，对1家定点零售药店予以行政警告处理。

3.部门联合推进打击欺诈骗保。召开区查处骗取医保基金案件工作联席会议，明确监管工作目标，制定综合监管方案，梳理综合监管目录清单，推进联合查处工作纵深开展。与区检察院协同召开第三人侵权案件医保基金追偿工作专题研商会，共同探索第三人侵权案件医保基金追偿工作长效治理机制。当前已完成追偿46件，共75万元。

4.配合做好飞行检查工作。根据市医保局安排，对奉贤区2家定点医疗机构、10家定点零售药店、5位参保人开展“区区”飞行检查；协助国家飞行检查组对区内4家药店开展飞行检查。

四、久久为功夯实医保民生保障措施

1.加强长护险运行管理。根据上年度履约考核、监管处理处罚情况，指导长护险机构进一步加强内部管理，提升服务质量。开展长护险规范用工培训，减少长护险领域劳资纠纷和用工风险。结合岗位廉政风险点，梳理应对举措并制定完善长护险工作规范，用制度约束风险事项，进一步增强长护险工作规范性、透明性。全区共有60家养老机构、24家居家护理机构，为2.86万失能失智老人提供长护险护理服务，其中养老机构照护0.74人、居家上门照护2.12万人，长护险基金支付3.35亿元。

2.启动长护险“一件事”项目建设。对接区政务服务中心，将长护险一件事纳入区“一网通办”项目建设试点。赴外区医保部门、本区部分街镇开展调研、制定项目方案，推动长护险期末评估申请和评估费用支付上线“随申办”平台，让失能老人及家庭“少跑腿”。

3.夯实医疗救助兜底保障。会同区财政局建立“城乡医疗救助基金专账”，做到专项管理、专款专用，为医疗救助资金向基金管理转变做好情况调研和充分准备。落实“免申即享”机制，全年为区内近万名困难群众提供精准救助3074万元。

五、以民为本构建医保品质服务高地

1.稳步推进参保扩面工作。做好城乡居民基本医疗保险及互助帮困集中参保，全面推进“一人一档”工作，实施参保精准管理。联合街镇、社区建立未参保人员数据库，通过数据比对、入户走访等方式，动态更新未参保人员信息，共梳理未参保人员3.8万人。针对不同群体制定差异化宣传方案，累计开展线下宣讲会58场。畅通窗口零星参保、征地养老集中参保、中小幼机构参保等渠道，确保各类人群应保尽保。落实好特困人员、低保、低收入等特殊群体参保政策，6116人享受减免参保经费488万元。我区总参保人数151.9万人，其中职保112.4万人、居保39.5万人。

2.深化医保数字化服务应用。开通医保商保直赔服务，实现“医保+商保+自付”一站式实时结算，为参保群众带来“免材料、快审核、零跑腿”就医新体验。加强与红十字会的基金直结衔接，优化少儿住院费用结算流程。积极落实政府“互联网+政务服务”精神，推进异地就医备案、转移接续线上申请等便民举措。缩短生育保险审核周期，推动新生儿参保“免申办”服务，生育保险基金支付金额7亿元、惠及近2万生育妇女。全年医保经办服务超20万人次。