一、2020年医保重点工作完成情况

2020年我们贯彻习近平总书记关于民生保障事业发展一系列重要指示精神，坚持以人民为中心的发展思想，按照稳中求进的工作总基调，积极发挥医保在医改中的基础性作用，努力提高医保基金使用效率，持续加强医保基金监管力度，着力保障基本民生，更好地满足人民群众基本医疗服务需求。

（一）医保经办服务情况

截至目前，全区共有医保定点机构332家，其中定点医疗机构100家，定点零售药店157家，长护险定点机构75家（养老54家、居家护理20家、评估机构1家）；全区医保参保人员136.9万人，其中职工医保参保97.6万人，城乡居民医保参保35.7万人，市民医疗互助帮困参保3.6万人；另有长护险老人2.4万人，其中养老机构0.7万人，居家护理1.7万人；今年截至目前，医药机构医保总交易费用合计35.33亿元（其中职保31.59亿元、居民医保3.74亿元）。按照全市“一网通办”要求，25项医保经办服务实现一网通办和流程优化，区镇两级经办服务共办理非现金业务18.6万人次，包括制卡制册、就医关系转移、大病医疗登记、信息查询等30余项内容；办理现金业务2.6万次，包括完成零星报销、各类减负、个人账户清算、互助帮困住院医疗补助等内容，共涉及金额9600余万。

（二）大数据病组分值付费试点（DIP）

在去年一年试点的基础上，今年我区做好病案信息上传工作。区内39家定点医疗机构增加了上报住院病案首页和出院小结信息工作。结合市医保质控平台，在规定的时间节点内，及时、精准、有效地上传病案信息信息。通过通报区内工作情况和实地指导，截至目前，我区所有医疗机构病案信息上报率从最初的30%达到了99.50%，通过率从最初的60%达到了99.30 %，超过全市平均水平。

（三）长护险试点工作

截至目前，今年长护险交易总费用1.76亿元（其中居家1.30亿元、养老机构0.46亿元）。经逐一调研走访，对全区14个街镇（工业区）2020年长护险试点工作做“一镇一方案”研究部署；在全区14个街镇（工业区）、132个村委、427个居委建立建立了基层长护险协理员队伍；以各街镇（工业区）为主体，牵头规范居家护理机构服务范围，我区长护险居家护理机构的服务延伸点从原先的84个整合为39个；试点老年统一需求照护评估集中评估模式；开展全区各长护险机构自查及全覆盖常规检查。当前，全市阶段性失能率为7.78%，我区为5.60%（居家护理阶段性失能率为3.99%），全市排名前列。

（四）基金监管

今年，除组建专家组、建立信息化、实现全覆盖监管外，还引入第三方审计。截至目前，对辖区内332家定点医药机构多层级、多形式的医保监督检查，共计追回各类违规费用1084.92万元，其中专项检查追款462.96万元，自查自纠核减613.89万元，两个异常审核退款8.07万元；警示约谈医师37人次，医师违规记分4人。开展打击欺诈骗取医保基金专项治理，通过数据比对发现4起案件线索，并移送公安部门，其中已判决2起，1起进入刑侦阶段，1起已提交检察院审理。

（五）长三角门诊异地结算

全区28家公办医疗机构和34家社会办医疗机构全部完成系统联网测试，在跨省市异地住院费用直接结算的基础上，实现长三角地区门诊费用直接结算，以医保结算撬动长三角优质医疗资源的共享和优化布局。截至目前，区内医疗机构长三角地区异地就医门诊结算17995人次，总交易费用540.51万元；跨省异地住院结算10368人次，总交易费用29922.92万元。

二、存在的瓶颈问题

（一）长护险试点问题

2020年本市的长护险试点进入第二轮，总结首轮试点的经验，我区长护险试点运行更加规范，受理和评估端流程优化显著。但是从居家护理的特点分析，对服务过程中护理质量的管理仍有一定难度。加强护理规范监管，后续将重点依托机构自身管理，辅助以信息监管、飞行检查、入户回访等等方式，才能逐步提升服务质量、规范服务流程，需要区、镇在机构管理上有更多投入。

（二）基金监管问题

在行政执法权下放后，区医保执法的推进在执法机构设置、专业人员配备、技术和经费支撑方面都存有一定困难，现有监管系统无法获得维护支持，执法队伍的建设方面，也面临无执法机构、无专业人员、无岗位编制、无专项经费，也无专门的法制审核部门的现状，对医保基金的全过程监管有着很大压力，需要在市、区协同下共同理顺市、区执法流程，充实执法力量，规范执法行为，切实做好医保基金监督管理。

三、2021年工作思路

（一）助力疫情防控，做好日常诊疗服务保障

一是在后新冠疫情时期，持续落实本市常态化疫情防控政策举措，坚持“两个确保”（确保患者不因费用问题影响就医、确保定点医疗机构不因支付政策影响救治），助力疫情稳控不松懈。二是继续推进慢病长处方、支持“互联网+医疗”发展等，最大限度为患者就医提供便利，减少医院人员聚集风险。三是配合市医保做好医保目录动态调整和药品带量采购，及时将临床价值高、经济性评价优良的药品纳入医保，保障群众防疫和日常诊疗需求。

（二）助推“三医联动”，推进医保支付方式改革

一是加强医保标准化管理，为定点医疗机构提供好服务和技术支持，强化大数据病组分值付费结果在基金监管和预算管理中的运用，实现基金付费更加合理。二是通过深化医保支付方式改革，激励医疗机构提升内部管理，完善内部收入分配机制，实现医疗机构、患者、医保三方共赢。三是支撑医疗服务供给侧改革，引导医疗资源更加合理配置，促进完善分级诊疗制度、建立更加优化的医疗服务体系。

（三）打击欺诈骗保，守护医疗保障基金安全

一是强化医保监管能力建设，健全完善日常巡查、专项检查、飞行检查、重点检查等多种形式检查制度，引入审计事务所等第三方专业力量参与监管，加强监管队伍建设，提升监管能力和水平。二是完善法治及规范保障。贯彻落实《上海市基本医疗保险监督管理办法》，逐步规范监管权限、程序和处罚标准等，建立健全医保领域行政执法三项制度，促进依法行政、规范执法。三是健全综合监管机制，深入开展打击欺诈骗保集中宣传，加强部门协作联动，强化行刑衔接，依法依规打击医保领域违法违规行为。

（四）形成试点经验，发挥基础待遇保障作用

一是完善长护险区、镇协管模式，动态掌握长护险实际服务需求，真实反映辖区失能率，择优汰劣实现居家护理机构合理布局，进一步完善长护险全过程管理，提升护理机构服务质量。二是健全医疗救助管理，落实资助重点救助对象参保缴费和医疗费用救助政策，优化医疗救助与基本医保、大病保险的制度衔接，发挥基本医疗保障托底作用。三是加大精准宣传力度，提高社会对医保试点政策和调整政策知晓率，确保应保尽保，尽可能减少“因病返贫”。

（五）聚焦公共服务，提升医保经办效率

一是优化医保经办服务，提升“一网通办”全程网办率，做实医保服务“一件事”，充分挖掘医保自助机“无人干预办理”功能，推进门诊费用跨省直接结算试点，让参保群众享有更加便捷优质的服务。二是加大经办能力建设，落实政务服务“好差评”，深化医保领域作风建设，加强经办服务队伍建设，有序完成医保经办服务窗口整体入驻区行政服务中心。三是强化信息支撑力度，推广医保电子凭证应用，逐步实现医保经办事项线上办理，完善医保信息安全长效管理机制，保障医保信息系统安全可靠、稳健运行。