区医保局在区委、区政府坚强领导下，在市医保局的关心与指导下，紧紧围绕“惠民生、强服务、助发展”工作主线，持续提升群众获得感、幸福感，全力做好新冠肺炎疫情防控医疗保障工作，全力保障医保基金安全有效运行，全力服务闵行经济社会发展大局，全力服务医疗保障民生改善，为走好新时代闵行医疗保障事业道路稳步奠基。

一、上半年工作情况

（一）全力做好新冠肺炎疫情防控的医疗保障工作。疫情期间，认真落实“医保12条政策”，全力支持医疗机构疫情防控和日常诊疗服务，全力支持企业抗疫情稳发展。一是针对医疗机构，及时将310万元下达到8家设置发热门诊的医疗机构，减轻垫付压力，确保疫情防控工作顺利开展。二是针对企业，落实阶段性降低职工基本医保缴费费率，根据社保数据，涉及全区约5.89万家缴费企业，企业在职缴费职工约65.75万人。三是针对市民群众，进一步支持医疗机构实施慢病“长处方”，大病登记由柜面操作调整为相关医疗机构直接上传信息，减少参保人接触风险。四是针对确诊或疑似新冠肺炎患者，发生的医疗费用在基本医保、大病保险、医疗救助等按规定支付后，个人负担部分由财政给予补助，共涉及门诊和住院医疗费用75.97万元。

（二）惠民生保障，提升医保经办实效。一是大力推进“一网通办”和“一件事”改革。进一步优化医保经办服务，延长大病登记、医保零星报销票据的受理有效期。推进医保服务“一件事”在古美社区卫生服务中心完成试点，通过医保自助机实现《就医记录册》、《参保凭证》和医保个人信息查询三项高频业务的就近办理。配合便捷支付“一件事”试点，七宝社区卫生服务中心在全市率先实现医保“脱卡支付”，通过“医保电子凭证”完成挂号、付费、拿药的全流程就医。二是扎实推进长三角异地就医门诊费用直接结算试点工作。实现长三角异地就医门诊费用直接结算定点医疗机构全覆盖，上半年服务6317人次，发生总费用187.88万元，涉及医保费用135.94万元。三是平稳实施医疗救助职能划转衔接。通过实地走访、问卷调查、集中访谈等方式，对各街镇医疗救助工作情况进行全面梳理，形成医疗救助申请、审核、申报结算等环节的操作建议，目前全区共有医疗救助对象10934人，上半年共救助19491人次，医疗救助资金支出755.62万元。四是积极争取医保预算总额。完善公开透明、协商协调的管理机制，落实合理控费，全区预算总额37.32亿元，相比去年增加4.79%，基本满足定点医疗机构的合理需求。

（三）强服务监管，当好医保基金守门人。一是开展“打击欺诈骗保、维护基金安全”主题宣传月。按照市医保局统一部署，在“闵行医保”微信公众号、医保定点机构、区镇医保经办服务点发布宣传海报、播放宣传视频、公布举报电话，区医保和法院两部门通过上海新闻广播《法眼看天下》与网友就“大数据时代如何管好医保‘钱袋子’”进行直播互动，通过多渠道宣传，全面营造社会参与、共同监管良好氛围。二是抓好定点机构常态化监管。要求医保定点机构开展自查自纠工作基础上，完成对143家定点零售药店、37家内设医疗机构、5家定点医疗机构和27家长护险机构的医保数据核查，并对违规问题较严重和新纳保定点机构进行现场核查，共计追回各类违规费用308.25万元。三是推进大数据病组分时付费试点。督促定点医疗机构规范上传病案首页、出院小结及其他医保明细信息，通过医保预算费用清算，有25家定点医疗机构获得按病组分值付费试点试点奖励，费用合计805.98万元，另外8家扣减费用483.42万元。四是深化医疗服务价格改革。进一步加强对区内定点医药机构药品、医疗器械阳光采购工作的指导和管理，积极推进“4+7带量采购”试点工作。

（四）助发展规划，完善长护险试点制度流程。一是平稳有序恢复长护险服务。严格执行本市防控防疫工作要求，在确保安全有序的前提下，分类分步恢复长护险居家护理服务，目前全区1.72万名服务对象，全面恢复服务。二是落实长护险试点新要求。按照市医保局“控制总量、消化存量；调节比例、优化结构”的要求，以恢复服务申请为契机，重构事前申请告知、事中强化评估及事后社区公示三道评估流程，确保宣传到位、理清服务权责，有效发挥集体评审作用，进一步提升评估精准性。三是规范护理机构服务范围。根据“一街镇一方案”总体思路，以各街镇（工业区）为主体，充分考量各辖区内60岁以上常住户籍人口数、服务存量人数等因素，选择3-4个居家护理机构定点提供服务，防止行业恶性竞争，扰乱市场秩序。当前我区长护险居家护理机构的服务延伸点从原先的84个整合为39个。

二、下半年工作计划

（一）打好一场战役，继续做好新冠肺炎疫情防控医疗保障工作。继续贯彻落实“两个确保”，确保患者不因费用问题影响就医，确保收治医院不因支付政策影响救治。继续放宽零星报销、大病登记等医疗保障业务办理时限。继续开展医保业务“零接触”服务，鼓励线上办、暂缓办、医保自助机办，最大限度减少人员聚集。

（二）聚焦一组保障，促进医保惠民政策落地实施。一是持续优化窗口服务，同步本市部署推进医疗费用报销“一件事”，扩大医保服务“一件事”试点，配合卫健部门做好便捷就医“一件事”，实现医保服务无人干预自助办理和医保就医脱卡支付。二是做好长护险各项工作，推进长护险专项治理，对阶段性失能率畸高、举报投诉集中的区域和机构，进行专项整治，会同街镇通过满意度测评等方式，落实对长护险居家护理机构的考核，考核结果作为机构评星评优依据，并向社会公示。三是推进阳光平台采购，配合市医保局进一步加强定点医药机构药品、医疗器械的阳光平台带量采购，努力降低患者用药负担。四是落实生育保险职能划转，强化与区社保中心的沟通对接，加强政策、系统和经办流程的培训学习，确保生育保险经办工作顺利转移。五是持续推进大数据病组分值付费试点，通过市医保医疗服务上传质控管理系统，加强定点医疗机构信息上传质量的动态管理，按月汇总分析各项医保指标，督促定点医疗机构合理控费。

（三）坚持一个原则，推进医保基金安全有效运行。一是完成医保执法权的有效落地。6月1日起新的《上海市基本医疗保险监督管理办法》正式施行，正式赋予区医保部门行政执法权，后续将在市医保局的指导下，建立和完善区级的行政执法的闭环流程，同时对可能产生行政复议、行政诉讼的风险进行预先评估。二是继续强化部门联动机制，持续加强与市场监管、卫健、民政、公安等部门联动，促进多部门联合检查、行刑衔接等机制常态化，巩固合力打击欺诈骗保的强硬态势。三是深入落实欺诈骗保专项治理，开展以定点医疗机构和医保经办机构自查自纠、医保部门检查抽查为重点的专项治理工作，以零容忍的态度严肃查处各类欺诈骗保行为，规范机构内部管理和诊疗服务行为。四是做实定点医疗机构考核，根据定点医疗机构考核办法，对内部管理、就医管理、结算管理、信息管理等进行全面考核，并将考核结果通报卫健部门。五是强化医保监管队伍建设，通过公务员招录、定点机构挂职培养、政府购买服务等方式加强专业医保监管力量，夯实医保执法权下沉区医保局的基础工作，持续全覆盖、严标准、高质量开展闵行医保监管工作。