各镇、街道、莘庄工业区，各相关单位：

经局长办公会议讨论通过，现将《2026年闵行区医疗保障工作要点》印发给你们。请结合工作实际，认真贯彻落实。

闵行区医疗保障局

2026年4月2日

2026年闵行区医疗保障工作要点

2026年是“十五五”规划谋篇布局之年，区医保局将坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党的二十届四中全会精神，切实落实国家、市医疗保障局相关工作部署，在区委、区政府的坚强领导下，以惠民生、助发展、强监管为目标，扎实推进医保各项工作任务，不断增强人民群众的医疗保障获得感、幸福感、安全感。

一、固本强基、突出重点，深化多层次医疗保障内涵

（一）贯彻落实基本医疗保障待遇。巩固全民参保成果，进一步发挥“一人一档”数据库作用，赋能基层排摸动员，加强政策精准宣传，提升参保效率和覆盖面。做好职工医保年度转换及待遇调整，优化居保大病经办模式，执行大病保险直接结算，推进基本医保、大病保险、医疗救助等多层次保障的有序衔接。

（二）推动长护险服务提质增效。落实国家、本市长护险制度改革举措，做好长期照护师培养培训工作。完善长护险评估管理质控体系，进一步提高评估精准性。推进“长护险一件事”建设，推动期末评估申请等经办服务上线“随申办”平台，减轻失能老人及家庭业务办理奔波。加强长护险机构管理，提升照护服务质量，维护区域内良性竞争、健康发展的环境。

（三）完善医疗救助标准化体系。贯彻落实《上海市城乡医疗救助基金管理办法》及其配套文件，会同区财政局落实城乡医疗救助资金管理模式调整，优化工作链条，确保各环节规范、透明、可追溯，提升救助基金使用规范性和综合效益。有序衔接医疗救助“免申即享”和“一站式”结算模式，医疗救助资金平稳过渡至基金管理，保障困难群众看病就医费用得到及时、精准的救助。

（四）优化生育保险待遇服务。减轻参保人生育医疗费用负担，贯彻落实政策范围内产前检查服务包和住院分娩“无自付”、产前检查从现有的产后补贴向持卡结算转变等举措，探索男职工未就业配偶生育医疗费用保障政策。完善生育津贴计发流程，保障津贴足额及时发放。进一步强化生育金申领监管。

二、深化改革、服务大局，赋能定点机构和生物医药产业发展

（五）深化医保支付方式改革。贯彻落实医保总额预算管理下的多元复合式医保支付方式，做好总额预算管理与经办衔接，加强对医疗机构DIP和DRG的政策培训指导，推进按病种付费特病单议评议及病例评审。继续做好中医优势病种按疗效价值付费。支持基层医疗卫生机构健康发展，落实家庭医生签约服务考核，促进分级诊疗。

（六）优化医药服务与价格管理。做好国家药品耗材集中带量采购、新版医保目录和本市医疗服务价格调整等政策在区内定点医药机构的落地执行。根据本市定点医疗机构资源配置规划，完善区内医保资源布局，注重区域平衡，补齐短板资源，将优质医疗机构纳入定点范围。强化协议化管理，切实开展定点机构协议履约考核，强化考核结果运用。

（七）服务社会经济发展大局。主动上门问需，加强对生物医药企业走访调研。用好“医保医企面对面”座谈、政府开放日和区内生物医药专班等平台，积极推介本区创新药品器械取得收费编码、纳入医保支付范围。支持新虹桥国际医学园区发展，做好定点机构纳保及“脑机接口”等前沿创新项目的医保政策指导。深化医保大数据实验室应用，推动数据资源更好赋能产业发展。

三、抓早抓小、智慧赋能，筑牢基金安全监管防线

（八）深化医保基金突出问题专项整治。巩固专项整治高压态势，聚焦监管薄弱环节与群众反映强烈的问题，以“零容忍”态度持续打击欺诈骗保行为。坚持常态化与专项整治相结合，压实定点机构医保基金监管的主体责任，健全线索移交与联合惩戒机制，强化源头治理与以查促改，健全医保经办标准化服务，切实维护医保基金合理安全使用。

（九）常态化开展全覆盖监管检查。综合运用日常监管、飞行检查、现场检查、大数据监测、药品追溯码等多种手段开展基金监管。根据预警风险等级，分级分类采取异常预警、自查自纠、警示约谈、行政处理、移送纪检监察和司法机关等处置措施。规范和加强涉企行政检查，全面推进“检查码”应用。完善举报奖励制度，强化社会监督合力。

（十）提升智能化监管水平。优化智慧医保建设，依托人工智能模型应用，进一步提升新形势基金监管压力下的智慧医保治理能力。优化监管规则与筛查机制，提高疑点数据识别效率。在精准预警基础上，加大后续跟踪处理力度，实现“事前预警、事中控制、事后追溯”闭环管理。

（十一）强化跨部门协同监管。充分发挥区查处骗取医保基金案件工作联席会议作用，健全“行行衔接”“行刑衔接”“行纪衔接”机制，细化违法违规行为认定标准与裁量基准，提升案件查处的规范性与执行力。推动医保部门作为有独立请求权第三人，前置参与涉第三人责任医保基金追偿的案件审判，实现从“被动追偿”向“前置干预”转变。

四、优化服务、提升效能，拓展高效医保公共服务场景

（十二）加快医保服务数字化转型。深化医保“一网通办”服务，试点财票链与全国统一医保电子票据系统对接，赋能医疗费用零星报销快速办理。进一步推广“刷脸付”“一码付”等便捷支付方式，扩大覆盖范围与应用场景。优化线上经办流程，提升医保服务效能与群众体验。

（十三）扩大医保政策宣传引导。用群众喜闻乐见的方式和通俗易懂的语言解读医保政策，组织开展医保基金监管集中宣传月、政府开放日、医保政策进社区等活动。充分发挥网络平台传播优势，结合社区、医疗机构等线下场景，开展精准化、互动式宣传，扩大宣传覆盖面和影响力，提升政策知晓度与群众获得感。

（十四）夯实基层医保经办服务基础。推进医保经办服务下沉，加强街镇社区医保服务点能力建设，开展系统性培训，提升基层经办人员业务操作水平与政策执行力，加强资源与技术保障，确保基层服务点规范化、标准化运行，持续提升基层服务可及性与便捷度。

五、政治引领、忠诚担当，以高质量党建引领医保事业高质量发展

（十五）坚持用党的创新理论凝心铸魂。始终把党的政治建设摆在首位、用党的创新理论凝心铸魂，深入学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想，把党的二十大精神、党的二十届四中全会精神落实到医疗保障事业各项工作当中，确保学思用贯通、知信行统一，引导全局党员干部深刻领悟“两个确立”的决定性意义，增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”。强化基层党组织建设，持续发挥政治功能和组织功能。

（十六）坚持以严的基调管党治党。坚决扛牢全面从严治党主体责任，层层压实责任链条，确保管党治党各项任务落到实处。紧盯权力运行关键环节，健全制约监督机制。紧抓重点领域、重点事项和重点对象的监督，持续开展党风党纪教育、警示教育和岗位廉政教育，筑牢拒腐防变思想防线，在党员干部中树牢正确的政绩观。坚持严管与厚爱相结合，锻造忠诚干净担当的医保干部队伍。

（十七）坚持以法治政府建设提升依法治理效能。把习近平法治思想贯彻落实到法治政府建设全过程和各方面，认真落实《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》和《上海市医疗保障条例》、市医疗保障“十五五”规划相关部署要求，自觉运用法治思维和法治方式推动发展。强化依法行政能力建设，提升执法专业性和流程规范性。

（十八）坚持以系统观念加强干部队伍建设。坚持正确用人导向，健全正向激励机制，推动党员干部担当作为、廉洁用权。完善干部梯队建设，统筹推进专业化与复合型人才培养，拓宽优秀人才成长路径，充实后备干部“蓄水池”，激发队伍干事创业活力，为医保事业高质量发展提供坚实人才支撑。