关于2024年闵行区开展医保基金违法违规问题专项整治工作的通知

各相关单位：

        根据《国家医保局 最高人民法院 最高人民检察院 公安部 财政部 国家卫生健康委关于开展医保基金违法违规问题专项整治工作的通知》（医保发〔2024〕8号）和市相关要求，针对医保领域各类违法违规问题深入开展专项整治，重拳打击欺诈骗保。结合本区实际，就2024年本区开展医保基金违法违规问题专项整治工作，通知如下：

一、整治内容

（一）整治范围

1.全区各级医保定点医疗机构、医保定点零售药店、长护险定点评估机构、定点护理服务机构（以下简称“定点机构”）。

2.纳入医保基金支付范围的所有服务行为和费用（含异地就医直接结算涉及的服务行为和费用）。

（二）整治重点

1.聚焦重点违法犯罪行为。严厉打击虚假诊疗、虚假购药、倒卖医保药品等欺诈骗保违法犯罪行为，严厉打击涉嫌违法犯罪的机构和团伙，采取有效措施加强监管。

           2.聚焦重点药品耗材。聚焦医保基金使用金额大，存在异常变化的重点药品和耗材，运用大数据技术手段，动态监测基金使用情况，分析其中可能存在的欺诈骗保行为，并予以严厉打击。

3.聚焦纠治一体。聚焦骨科、血透、心内、检查、检验、康复理疗等重点领域，全面开展自查自纠，持续推进问题整改。

二、职责分工

           区各职能部门依职责开展专项整治工作，发挥监管合力，确保整治效果。区医疗保障局（以下简称“区医保局”）负责牵头开展专项整治，查处各类违法违规使用医保基金的行为。区人民法院（以下简称“区法院”）负责审理各类欺诈骗保犯罪案件，依法惩治医保骗保犯罪。区人民检察院（以下简称“区检察院”）负责依法审查逮捕、审查起诉医保骗保犯罪案件，并对相关案件办理实施法律监督,结合专项整治工作需要,推动落实《最高人民法院 最高人民检察院 公安部关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》。市公安局闵行分局（以下简称“区公安分局”）负责严厉打击各类欺诈骗保犯罪行为，及时接收、调查医保部门移交的涉嫌犯罪线索。区财政局根据职责落实举报奖励资金等工作。区卫生健康委员会（以下简称“区卫健委”）负责加强医疗机构监管,规范医药服务行为及收费计费行为，积极处理区医保局移交涉及医疗行为的线索，并对医疗机构和相关人员的违规问题进行处理。

三、整治步骤

（一）启动部署（2024年4月完成）

区医保局、区法院、区检察院、区公安分局、区财政局、区卫健委等单位开展对本区专项整治工作的动员部署，协同推进专项整治做深做实。

（二）自查自纠（2024年5月完成）

            各定点机构根据国家和市医保局下发的重点领域问题清单，以《医疗保障基金监督使用管理条例》实施以来发生的所有医疗服务行为及医疗服务费用，对标对表问题清单、疑义数据清单开展全面排查，举一反三，深入开展自查自纠，并做好立行立改。

（三）集中整治（2024年11月中旬完成）

            各职能部门按照专项整治工作要求，依纪依法依规开展联合整治，综合运用费用审核、日常检查、专项检查、飞行检查、举报调查、线索核查等多种手段，实现专项整治内容全覆盖，确保专项整治工作取得实效。

（四）总结上报（2024年12月上旬完成）

            各定点机构结合开展专项整治行动情况在12月5日前上报总结报告。各职能部门将综合运用协议管理、行政处罚、行刑衔接、行纪衔接等手段，依法依规查处各类欺诈骗保行为，并将严重违规、违法问题进行全区通报；对整治中发现的中共党员涉嫌违犯党纪和监察对象涉嫌职务违法、职务犯罪的问题线索，按规定程序及时移送区纪检监察机关处理，涉嫌犯罪的，移送公安机关处理。

四、整治要求

          各定点机构要由分管领导牵头成立医保、医政、纪检、财务、信息等相关部门组成的专项整治专班，进一步落实主体责任，深入细致全面开展自查自纠，强化自律意识，限期清零，堵塞漏洞。区医保、卫健、公安等部门将作为本次专项整治行动的主体单位，形成合力，确保专项整治行动取得实效。

闵行区医疗保障局              闵行区人民法院

闵行区人民检察院           上海市公安局闵行分局

闵行区财政局               闵行区卫生健康委员会

                               2024年4月29日