关于印发《闵行区定点医药机构医疗保障 基金使用常态化跨部门综合监管改革工作方案》的通知
各定点医药机构： 根据《上海市人民政府办公厅关于在本市重点行业领域深入推进跨部门综合监管改革的通知》（沪府办〔2023〕35号）及《闵行区关于进一步完善协同监管机制 深入推进跨部门综合监管改革总体方案》（闵府办发〔2024〕15号）要求，为进一步强化本区定点医药机构医疗保障基金使用常态化监管工作，深入推进跨部门综合监管，区医保局、区卫生健康委、区市场监管局共同制定了《闵行区定点医药机构医疗保障基金使用常态化跨部门综合监管改革工作方案》，现印发给你们，请认真贯彻执行。
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闵行区医疗保障局 闵行区卫生健康委员会
闵行区市场监督管理局 2024年7月16日
闵行区定点医药机构医疗保障基金使用常态化跨部门综合监管改革工作方案
根据《上海市人民政府办公厅关于在本市重点行业领域深入推进跨部门综合监管改革的通知》（沪府办〔2023〕35号）及《闵行区关于进一步完善协同监管机制 深入推进跨部门综合监管改革总体方案》（闵府办发〔2024〕15号）要求，为进一步强化本区定点医药机构医疗保障基金使用的跨部门综合监管，明确各部门监管责任，完善协同监管机制，制定如下工作方案。 一、指导思想 以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，始终把维护医保基金安全作为首要任务，加大对医保领域违法违规问题的查处和纠治力度，坚决守好人民群众“看病钱”“救命钱”。整合各部门对定点医药机构的监管标准，形成职责权限更清晰、方式方法更精准、协同联动更高效、数字赋能更充分的综合监管机制。 二、工作目标 聚焦2024年国家医保局明确的骨科、血透、心内、检查、检验、康复理疗等重点监管领域及虚假诊疗、虚假购药、倒卖医保药品等欺诈骗保违法犯罪行为，会同区卫生健康委、区市场监管局全面开展对定点医药机构医保基金使用及规范服务的综合监管，确保基金安全运行，根据各部门的监管任务，细化为可操作、可实施的检查清单，完成综合监管的预定目标。 三、工作任务 （一）完善综合监管机制 区医保局会同区卫生健康委、区市场监管局等部门建立常态化跨部门综合监管机制，明确责任分工，加强部门间线索通报、案件移送、研判会商、联合执法等工作措施，综合运用行政、协议等手段，加强定点机构医保基金使用违法违规案件查处沟通协作，形成监管合力。区医保局负责对区定点医药机构纳入医疗保障基金支付范围的医药服务行为和医疗费用的监督管理，依法查处违法违规使用基金的行为；区卫生健康委负责对定点医疗机构开展医疗服务的行业管理，对定点医疗机构和医务人员的违法行为依规依法处理；区市场监管局负责对定点零售药店的药品、医疗器械、化妆品、食品的监督检查，对定点医疗机构的药品、医疗器械的监督检查，依法依规查处各类违法违规行为。 （二）梳理综合监管清单 围绕医保基金规范使用跨部门综合监管要求，梳理综合监管事项目录清单，逐项明确监管领域、监管部门、监管事项、监管对象、设定依据等内容，形成医保基金规范使用综合监管职责清单，并实施动态更新管理。 （三）制定综合监管制度 制定医保基金规范使用综合监管抽查检查工作制度，优化组织方式、明确多部门综合监管抽查对象、比例、频次和监管内容。有效整合监管资源，通过综合监管方式组织联合执法检查。建立跨部门联合检查结果通报和处罚互认工作机制，确保综合监管取得成效。 四、工作要求 （一）完善协同监管 建立多部门联席会议机制，推进综合监管执法工作，着力解决监管责任不明确、协同机制不完善和多头执法、重复检查，真正实现“进一门，查多事”确保综合监管做真做实。 （二）加强线索互通 区医保、卫生健康、市场监管等部门要加强对案件线索的研判会商，对发现的涉及跨行政部门职能的违法违规问题线索和查处结果情况，应相互及时准确向相关部门移送或抄告。 （三）强化行刑衔接 与公安机关加强信息共享、线索移送、联合调查等方面的协调配合，完善案件双向移送、情况通报等行刑衔接机制。在依法查处区定点医药机构医疗保障基金使用违法违规行为过程中发现涉嫌犯罪、依法需要追究刑事责任的，应及时移送公安机关处理。 （四）强化行纪衔接 各部门在监管执法工作中，发现有党员涉嫌违犯党纪和监察对象涉嫌职务违法、职务犯罪的问题线索，按照规定及时将案件线索移送纪检监察机关。 （五）提升联动效能 充分运用互联网思维和信息化手段，创新监管理念和方法，加快智能信息化工作推进，完善“智慧闵行医保卫士-‘看病钱’守护系统”的信息化建设，进一步提升监管效能。
附件： 1.闵行区定点医药机构医疗保障基金使用常态化跨部门综合监管职责清单 2.闵行区定点医药机构医疗保障基金使用常态化跨部门综合监管检查事项清单 3.闵行区定点医药机构医疗保障基金使用常态化跨部门联合检查指引（试行）
附件1：
附件2：
附件3：
闵行区定点医药机构医疗保障基金使用常态化跨部门联合检查指引（试行）
为贯彻落实《上海市人民政府办公厅关于在本市重点行业领域深入推进跨部门综合监管改革的通知》（沪府办〔2023〕35号）及《闵行区关于进一步完善协同监管机制 深入推进跨部门综合监管改革总体方案》（闵府办发〔2024〕15号）要求，区医保局会同区卫生健康委、区市场监管局等部门在全区范围内全面推进定点医药机构医疗保障基金使用跨部门联合检查，建立“监管对象全覆盖、监管内容全要素、监管流程全闭环、监管执法全协同、监管数据全共享、监管结果全公开”的综合监管模式。 一、检查范围 根据自身工作实际，抽取一定比例的区定点医药机构，开展跨部门联合检查和后续处置工作。列入检查范围的定点医药机构主要包括: （一）一般检查对象:全区定点医药机构。 （二）重点检查对象:日常检查、数据筛查中发现的风险隐患较大、参保人员反映问题突出的定点医药机构。 二、具体举措 （一）确定检查事项清单。根据跨部门综合监管改革工作要求，针对区定点医药机构医疗保障基金使用违法违规行为特点，梳理细化违法违规行为,形成统一的常态化跨部门综合监管检查事项清单。 （二）建立检查对象名单。区医保局牵头，按照“双随机、一公开”原则，在辖区定点医药机构中按一定比例抽取检查名单，报市级部门备案。 （三）组成联合执法队伍。按照“双随机、一公开”原则，结合各部门工作实际，区医保局牵头，确定执法人员组成联合检查组。 （四）优化联合检查程序。针对检查对象个体情况，各联合部门强化数据共享，加强大数据筛查，制定检查实施方案。 （五）统筹问题处置措施。结合数据筛查和现场检查所发现的问题，各部门加强协作，根据有关法律法规规章分别处置，涉嫌犯罪的，应当依法向公安机关移送。 三、工作步骤 每年年初开始，根据区定点医药机构医疗保障基金使用常态化跨部门综合监管要求，开展联合执法检查。 （一）动员部署阶段（二季度前）。区医保局联合卫生健康委、区市场监管局等部门，优化完善检查事项清单，召开专门会议部署有关工作。 （二）联合检查阶段（二、三季度）。各相关部门协同配合、联合执法，根据“双随机、一公开”工作要求，组成检查组，开展现场检查。 （三）总结提升阶段（三季度前）。各相关部门对本系统执法检查情况进行总结，区医保部门汇总梳理本区联合检查情况后，形成联合检查总结报告上报市医保局。 四、其他事项 （一）各相关部门要树牢法治思维，强化法纪约束，严格规范检查程序和执法行为，严格落实廉洁自律工作要求，确保监管人员廉洁用权、秉公执法。 （二）区医保局要会同区卫生健康委、区市场监管局等部门做好联合检查的宣传引导工作，及时向社会公示综合监管成果，按照“谁检查、谁录入、谁公开”的原则，在抽查检查结果形成后向社会公示检查结果，接受社会监督。
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