各社区卫生服务中心：

现将《2025年闵行区医保局加强社区卫生服务中心门诊就医代配药管理“点题整治”工作方案》印发给你们，请根据工作方案贯彻落实。

闵行区医疗保障局

2025年4月30日 

 近年来，医保欺诈骗保贩药案件频发，多为不法分子利用门诊代配形式骗取医保药品。定点医疗机构执业医师未认真执行门诊就医管理和代配人身份信息登记，将为犯罪行为埋下隐患。为加强配药管理，防范恶意代配贩药，区医保局着力推动信息化代配药管理模式，通过扫取“随申码”实现便捷身份登记和信息关联，并纳入全年“点题整治”项目，制定方案如下：

一、工作目标

为切实强化执业医师门诊就医管理与医保基金安全紧密关联的意识，提高代配登记的执行率，夯实数据根基达到精准治理闭环的实践价值，开展闵行区社区卫生服务中心门诊就医代配药管理专项点题整治工作。

 二、工作重点

（一）任务分工

建立“点题整治”工作专班，由区医保局党组书记、局长李强任专班组长，党组副书记、副局长冯亮任副组长，局相关科室负责人及区内14家社区卫生服务中心主任为成员，局基金监管科相关人员和社区卫生服务中心医保分管主任任专班联络员，专班组长和副组长负责工作的有序推进；专班联络员负责对社区医师执行情况的跟踪和考核。

（二）整治重点

使用非本人医保卡进行代配药物需符合门诊就医管理和慢性病相关要求，做到“随申码”应扫尽扫。对无法扫取“随申码”的情况，需系统内手工录入，确保代配人身份信息的有效登记。提升社区卫生服务中心的自我管理，以执业医师为点，社区卫生服务中心为线，提升区内总扫码率为显性目标，树立“重视医师一支笔”的基本意识、“我是基金守门人”的责任意识和“违规开药零容忍”的法治意识。

（三）方法举措

1.机构自我管理。社区卫生服务中心建立对执业医师代配扫码率的考核机制，每月进行数据分析并于次月进行汇总上报；对区医保局下发的疑点问题线索及时寻找原因，如确为违规需将相关医师和医院的绩效奖励挂钩，并报区医保局纳入执业医师医保支付资格管理。

2.医保综合管理。通过“四不两直”检查形式开展对社区卫生服务中心医师门诊代配执行情况的飞检；对未规范执行代配药登记的纳入执业医师医保支付资格管理；及时分析机构月度报表并适时召开工作专班会议，通报各机构代配执行情况，分析执行中的难点堵点。

3.区纪委协同督导。邀请区纪检监察部门参与专班通报会协同督导；对社区卫生服务中心执业医师门诊代配执行、飞检、执业医师医保支付资格管理情况形成季度工作专报报区派驻纪检监察组。

（四）具体安排

第一阶段（4-5月）数据分析社区卫生服务中心现有问题；专班会议通报和研讨、制定针对性整治方案。

第二阶段（6-9月）数据跟踪社区卫生服务中心整改情况；突击飞检抽查代配执行情况。

第三阶段（10月）按照要求落实处置违规行为，总结整治成效、固化长效管理机制。

三、工作要求 

1.统一思想共识。就各类违规问题与就医管理执行不力关联性统一共识，就区内代配药扫“随申码”工作统一共识，杜绝形式主义泛滥。

2.强化联动机制。建立“纪委监督、部门联动”的工作机制，上下联动、协同发力，以高度责任感确保圆满完成既定整治目标。

3.深化以案促改。推行“一案一整改”，督促社区卫生服务中心健全制度、堵塞漏洞，实现查处一案、警示一片、治理一域。

4.巩固整治成果。将整治中有效做法形成常态化管理机制，通过“回头看”和“警示教育”预防反弹风险，从“集中攻坚”转为问题不反弹、有效可持续。

附件：闵行区加强社区卫生服务中心门诊就医代配药管理“点题整治”工作专班成员

附件

闵行区加强社区卫生服务中心门诊就医代配药管理“点题整治”工作专班成员

组  长：  李  强   区医保局党组书记、局长

副组长：  冯  亮   区医保局党组副书记、副局长

成  员：  武  狄   区医保局基金监管科科长

盛益伟   区医保局财务信息科负责人

陈  凌   莘庄社区卫生服务中心主任

董嘉天   江川社区卫生服务中心主任

宦红梅   古美社区卫生服务中心主任

沈爱悦   新虹社区卫生服务中心主任

沈  琦   华漕社区卫生服务中心主任

钟  华   虹桥社区卫生服务中心主任

赵伟忠   七宝社区卫生服务中心主任

杨  振   梅陇社区卫生服务中心主任

杨建玲   颛桥社区卫生服务中心主任

陆海峰   马桥社区卫生服务中心主任

韦莉君   吴泾社区卫生服务中心主任

蒋良华   浦江社区卫生服务中心主任

张  峰   浦锦社区卫生服务中心主任

陈军香   申鑫社区卫生服务中心主任