闵应急事故报〔2024〕1241号
2024年8月6日17时40分许，闵行区联达路363号上海嘉豪印刷器材有限公司厂区内钢结构遮阳篷翻新改造现场发生一起高处坠落事故，造成一人死亡,一人重伤。 事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府规〔2023〕5号）等相关法律法规规定，区应急局会同区纪委监委、区公安分局、区总工会组成事故调查组开展事故调查工作。 事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和事故调查“四不放过”的原则开展工作，因该起事故涉及司法鉴定（详见附1），根据《生产安全事故报告和调查处理条例》第二十七条“技术鉴定所需时间不计入事故调查期限”等规定，现事故调查组通过现场勘查、人员询问、调查取证、司法鉴定、综合分析等方法措施，查明了事故经过、发生原因和人员伤亡，认定了事故性质，并提出对有关责任人员、责任单位的处理建议与防范整改建议。现将情况报告如下： 经调查认定，上海闵行嘉豪印刷器材有限公司“2024.8.6” 高处坠落死亡事故是一起生产安全责任事故。 一、事故基本情况 （一）事故涉及单位基本情况 1.业主单位 上海嘉豪印刷器材有限公司，注册地：上海市闵行区杜行经济小区浦星路2号；法定代表人：陆纪芳；公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股）。该公司于1998年1月6日成立，经营范围包括印刷机械制造、自有产权房屋租赁等。 2.施工方 马保卫，自然人，男，55岁，湖北人，无特殊身份。 （二）施工项目约定情况 2024年7月31日，上海嘉豪印刷器材有限公司总经理杜龙飞与自然人马保卫口头约定，由马保卫承揽联达路363号上海嘉豪印刷器材有限公司钢结构遮阳篷改造工程(马保卫负责该项目的作业人员组织、现场施工、现场安全管理等工作）。 二、事故经过及应急处置情况 （一）事故经过 2024年8月6日，马保卫带领马超（马保卫之弟）、周成江、曹耀勇等8名作业人员（均为社会自由务工人员）至闵行区联达路363号上海嘉豪印刷器材有限公司钢结构遮阳篷改造项目现场进行施工作业。17时许，根据马保卫要求,马超带领周成江、曹耀勇等4人（当时均佩戴安全帽，未佩戴安全带）登上遮阳篷顶部进行保温板拆卸搬运作业（距地面落差约4.5米，属高处作业）。17时40分许，周成江、曹耀勇在搬运已拆卸的保温板过程中，两人所站立之处的保温板（待拆卸）突然脱落，致两人坠落地面。 （二）应急处置及评估情况 事故发生后，马超即拨打120求救。120急救车到达后即将周成江、曹耀勇送往上海交通大学医学院仁济医院南院进行救治，后周经抢救无效死亡。现场应急救援处置工作总体反应迅速，上报及时、措施得当，未发生次生灾害。 三、人员伤亡和直接经济损失情况 （一）死亡人员情况 周成江，男，52岁，公民身份号码略，江苏人。根据上海交通大学医学院仁济医院南院出具的居民死亡医学证明书，周死亡原因系创伤性休克。 （二）受伤人员情况 曹耀勇，男，47岁，公民身份号码略，河南人。根据上海交通大学医学院附属仁济医院出具的出院小结曹骨盆、腰椎、肋骨等多处多发性骨折。根据司法鉴定意见，曹耀勇伤害程度为重伤（详见附1）。 （三）直接经济损失情况 事故造成直接经济损失约为人民币250万元。 四、事故现场勘查情况 经现场勘查，事故现场位于闵行区联达路363号上海嘉豪印刷器材有限公司厂区内，该厂区中部有一钢结构遮阳篷（长约48米、宽约21米，面积约1000平方米），篷顶距地面高度约4.5米。该遮阳篷顶部保温板已被拆除一半，未被拆除区域的中部部位有一个因保温板卡口脱落下翻所形成的正方形洞口（长、宽均约1米）。现场无视频监控。 五、事故原因及存在的问题 （一）事故原因及相关情况分析 经调查认定，事故直接原因为作业人员在未持有登高作业证且未采取必要安全防护措施的情况下进行高处作业,导致事故发生。具体分析如下： 1.经调查，周成江、曹耀勇两人均系社会自由务工人员（两人参与前述拆卸作业的劳务报酬约定由马保卫向两人一次性支付）。 2.经调查，事发当日周、曹两人作业内容是对钢结构遮阳篷保温板进行拆卸搬运作业，作业面距地面落差约4.5米，该作业属高处作业。 3.经调查，周、曹两人均无持有登高作业证。 4.经调查，周、曹两人作业当日仅戴安全帽，未佩戴安全带。 5.经调查，马保卫在作业前未对周、曹等作业人员进行高处作业资质审核，亦未对两人进行安全教育及安全技术交底，其虽提供了相关的安全防护用品（安全帽、安全带），但未对两人作业过程中的安全防护用品使用情况进行监督管理。 6.经调查，该钢结构遮阳篷翻新项目无施工方案。 （二）暴露出的主要问题 1.上海嘉豪印刷器材有限公司未落实安全生产主体责任，未健全本公司安全管理规章制度，将生产经营项目发包给不具备相应资质的个人。 2.马保卫未对其临时聘用的作业人员的资质进行审核，安排无登高作业证人员进行高处作业，对作业现场管理缺失，未督促作业人员规范使用安全防护用品。 3.杜龙飞未落实公司相关安全管理规章制度，未对作业现场进行统一协调、管理，未对外来作业人员的资质进行审核。 六、对有关责任单位及人员的处理建议 （一）对有关单位的处理建议 上海嘉豪印刷器材有限公司，将生产经营项目发包给不具备相应资质的个人，未对作业现场进行安全管理，未对外来作业人员的资质进行审核。对本起事故发生负有责任。 建议区应急局依法对上海嘉豪印刷器材有限公司进行处理。 （二）对有关责任人员处理建议 1.马保卫，男，公民身份号码略，湖北人，未对其临时聘用的作业人员的资质进行审核，安排无登高作业证人员进行高处作业，对作业现场管理缺失，未督促作业人员规范使用安全防护用品。对本起事故发生负有责任。 建议移交上海市公安局闵行分局依法进行处理。 2.杜龙飞,男,公民身份号码略,上海人,上海嘉豪印刷器材有限公司总经理，未落实公司相关安全管理规章制度，未对作业现场进行统一协调、管理，未对外来作业人员的资质进行审核。对本起事故发生负有责任。 建议区应急局依法对其进行处理。 七、事故防范措施和整改措施 上海嘉豪印刷器材有限公司要认真吸取事故教训，严格落实公司制定的各项安全管理制度，强化作业现场安全管理，加强对外来作业人员的资质审核，要将生产经营项目发包给具备相应资质的单位，严防事故再次发生。
附：鉴定意见书（略）
上海闵行嘉豪印刷器材有限公司“2024.8.6” 高处坠落死亡事故调查组 2024年11月8日 |