闵应急事故报〔2025〕1021号

2024年11月18日8时许,闵行区陪昆路206号A区1号厂房内发生一起触电事故,造成一人死亡。

事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府规〔2023〕5号）等相关法律法规规定，区应急局会同区纪委监委、区公安分局、区总工会组成事故调查组开展事故调查工作。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和事故调查“四不放过”的原则开展工作，通过现场勘查、人员询问、调查取证、综合分析等方法措施，查明了事故经过、发生原因和人员伤亡，认定了事故性质，并提出对有关责任人员、责任单位的处理建议与防范整改建议。现将情况报告如下：

经调查认定，上海闵行诺臻膜材料技术有限公司“2024.11.18”触电死亡事故是一起生产安全责任事故。

一、事故单位基本情况

上海诺臻膜材料技术有限公司，注册地：上海市闵行区马桥工业园区陪昆路206号A区1号；法定代表人：黄炯炯；公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股）。该公司于2004年8月5日成立，经营范围包括开发、生产PTFE双向拉伸膜和其他含氟材料制品等。

二、事故经过及应急处置情况

（一）事故经过

2024年11月18日8时许，上海诺臻膜材料技术有限公司技术经理王寒至陪昆路206号该公司A区1号厂房，手持手电筒钻入该厂房内拉膜扩辐机检修口（现场无其他作业人员，视频监控显示）。

8时35分许，该公司操作工吴国飞至该车间进行日常工作，发现王寒上半身趴在拉膜扩辐机检修口内，下半身在拉膜扩辐机外地面过道中，吴呼叫其无反应，即电话联系本公司电工赵国伟、副总经理郭卫东，赵到达现场后即切断该拉膜扩辐机电源并将王寒从检修口内挪出，后拨打120求救，郭到达现场后对王进行心肺复苏施救。

（二）应急处置及评估情况

120急救车到达后将王送往上海市第五人民医院进行抢救，后王经抢救无效死亡。现场应急救援处置工作总体反应迅速，上报及时、措施得当，未发生次生灾害。

三、人员伤亡情况

王寒，男，37岁，公民身份号码略，上海人。根据上海市第五人民医院出具的居民死亡医学证明书，王死亡原因系电击伤。根据司法鉴定科学研究院法医病理司法鉴定意见王寒符合电击死亡（详见附3）

四、事故现场勘查情况

经现场勘查，事故现场位于闵行区陪昆路206号A区1号厂房，该厂房东西向长约42米，南北宽约18米，该厂房内距北侧墙体约1米处东西向安装有一台拉膜扩辐机（长约30米，宽约4米，高约1.6米）。该拉膜扩辐机北侧下方共有8个检修口（0.7米×0.7米），检修口装有向外开启的铁质柜门，柜门上有把手（无锁具）。涉事检修口位于自东向西第4个，该检修口门完全打开。现场有视频监控。

五、事故原因及存在的问题

（一）事故原因及相关情况分析

经调查认定，事故直接原因为上海诺臻膜材料技术有限公司技术经理王寒违反该公司制定的设备检修操作规程，在无持有电工特种作业操作证且未对设备进行断电的情况下进入拉膜扩辐机检修口内，发生触电。导致事故发生。具体分析如下：

1.经调查，王寒职务为上海诺臻膜材料技术有限公司技术经理，主要工作是对拉膜扩辐机进行产品技术调试，不包含进入拉膜扩辐机检修口进行设备操作或检修。

2.经调查，王寒无持有电工特种作业操作证。

3.经调查，事发时涉事拉膜扩辐机处于通电待机状态。

4.经调查，2021年10月11日上海诺臻膜材料技术有限公司对王寒完成新进从业人员“职工三级安全教育”。

5.经上海市安全生产科学研究所出具的现场检测分析报告，涉事拉膜扩辐机在未关闭电源情况下，设备内部供电排与设备金属框架之间电压为225v（详见附1）。

6.据赵国伟（上海诺臻膜材料技术有限公司电工）反映，其将王寒从拉膜扩辐机检修口挪出前，王颏部搁在扩辐机检修口内金属框架上。

7.经现场勘验，涉事拉膜扩辐机检修口柜门未安装锁具等隔离防护措施，亦未设置安全标志或警示标识。

（二）暴露出的主要问题

上海诺臻膜材料技术有限公司未落实安全生产主体责任，对作业人员安全教育培训不到位，未督促作业人员严格执行本单位的安全操作规程；对生产设备安全管理不到位，未对设备采取防止电气危害的措施，未对易发生危险的部位设置安全标志和警示标识。

六、对有关责任人员及单位的处理建议

（一）不予追究责任

王寒，男，上海诺臻膜材料技术有限公司技术经理，违反该公司制定的设备检修操作规程，在无持有电工特种作业操作证且未对设备进行断电的情况下进入拉膜扩辐机检修口内，发生触电。对本起事故发生负有责任。

鉴于其在本起事故中死亡，建议不予追究责任。

（二）对有关责任单位的处理建议

上海诺臻膜材料技术有限公司未落实安全生产主体责任，对作业人员安全教育培训不到位，未督促作业人员严格执行本单位的安全操作规程；对生产设备安全管理不到位，未对设备采取防止电气危害的措施，未对易发生危险的部位设置安全标志和警示标识。对本起事故发生负有责任。

建议区应急局依法对上海诺臻膜材料技术有限公司进行处理。

七、事故防范措施和整改措施

上海诺臻膜材料技术有限公司要认真吸取事故教训，严格落实安全生产企业主体责任，加强作业现场安全管理，加大对作业人员的安全教育，强化厂房车间设施设备安全管理措施，消除生产安全事故隐患，严防事故再次发生。

附件：1.现场检测分析报告（略）

2.检测评估报告（略）

3.司法鉴定意见书（略）        

             上海闵行诺臻膜材料技术有限公司

           “2024.11.18”触电死亡事故调查组

                              2025年1月9日