闵应急事故报〔2024〕1181号
2024年5月14日8时35分许，闵行区虹梅南路3888号广告字牌安装现场发生一起高处坠落事故，造成一人死亡。 事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府规〔2023〕5号）等相关法律法规规定，区应急局会同区纪委监委、区建管委、区公安分局、区总工会组成事故调查组开展事故调查工作。 事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和事故调查“四不放过”的原则开展工作。因该起事故所涉证据材料较复杂，闵行区人民政府于2024年7月3日批准同意该起事故调查期限延长60日。现事故调查组通过现场勘查、人员询问、调查取证、综合分析等方法措施，查明了事故经过、发生原因和人员伤亡，认定了事故性质，并提出对有关责任人员、责任单位的处理建议与防范整改建议。现将情况报告如下： 经调查认定，上海闵行“苏州永琛盛意展览展示有限公司2024.5.14高处坠落死亡事故”是一起生产安全责任事故。 一、事故基本情况 （一）事故涉及单位、自然人基本情况 1.业主单位 上海天呈床垫有限公司，注册地：上海市闵行区虹梅南路3888号202室；法定代表人：祝曾荣；公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股）。该公司于1998年6月16日成立，经营范围包括床上用品、自有工业房屋租赁等。 2.承租单位 上海车配龙实业（集团）股份有限公司，注册地：上海市闵行区虹梅南路3888号；法定代表人：林先兴；公司类型：股份有限公司（非上市、自然人投资或控股）。该公司于2008年8月6日成立，经营范围包括为市场内汽配经营者提供经营管理服务、汽车用品销售等。 3.施工单位 上海朕杨建筑工程有限公司，注册地：上海市崇明区建设镇建设公路2028号1幢131室（上海建设经济小区）；法定代表人：吴青；公司类型：有限责任公司（自然人独资）。该公司于2013年1月17日成立，经营范围包括建设工程施工、建筑劳务分包等。 4.涉事广告牌制作安装方 （1）苏州永琛盛意展览展示有限公司，注册地：江苏省苏州市吴江区平望镇中鲈村太浦河北岸富生石油东侧运浦拾光众创空间1-108室；法定代表人：刘娜；公司类型：有限责任公司（自然人独资）。该公司于2023年2月16日成立，经营范围包括室内装饰装修、建设工程施工等。 （2）苏州艾美思标识有限公司，注册地：苏州市吴中区木渎镇玉山路（金枫广告设计产业园1号楼1242室）；法定代表人：范文标；公司类型：有限责任公司（自然人独资）。该公司于2015年5月14日成立，经营范围包括标识、字牌的设计、安装等。 （3）余乐乐，自然人，男，22岁，安徽人，无特殊身份。 （二）合同签订情况 1.2020年10月20日，上海天呈床垫有限公司与上海车配龙实业（集团）股份有限公司签订《租赁合同》。根据合同约定，由上海天呈床垫有限公司将自有产权的厂房（位于闵行区虹梅南路3888号）出租给上海车配龙实业（集团）股份有限公司使用，合同期限自2021年11月8日起至2029年11月7日止。 2.2023年12月15日，上海车配龙实业（集团）股份有限公司、上海天呈床垫有限公司共同与上海朕杨建筑工程有限公司签订《车配龙一期外立面改造工程合同》及《安全管理协议》。根据合同约定，由上海朕杨建筑工程有限公司承揽上海市闵行区梅陇镇虹梅南路3888号车配龙一期外立面改造项目（含广告面翻新、安装工程）；根据协议约定，明确三方的安全生产责任和义务，合同、协议期限自2023年12月15日起至工程结束止。 3.2023年12月18日，上海朕杨建筑工程有限公司与苏州永琛盛意展览展示有限公司签订《车配龙一期外立面改造工程合同》。根据合同约定，由苏州永琛盛意展览展示有限公司承揽上海市闵行区梅陇镇虹梅南路3888号车配龙一期外立面改造项目广告面翻新、安装分包工程；2023年12月17日，双方签订《安全施工管理协议》，明确双方的安全生产责任和义务，合同、协议期限自2023年12月18日起至工程结束止。 4.余乐乐借用苏州艾美思标识有限公司营业执照与苏州永琛盛意展览展示有限公司签订《工程制作合同》。根据合同约定，由苏州艾美思标识有限公司承揽上海市闵行区梅陇镇虹梅南路3888号车配龙一期山墙发光字拆除及制作安装。该合同无签订日期及合同期限。 二、事故经过及应急处置情况 （一）事故经过 2024年5月14日7时许，自然人余乐乐根据苏州永琛盛意展览展示有限公司要求，带领黄俞（余乐乐父亲）、黄景月、杨耀武、雷程才等四人（均为社会自由务工人员）一同至闵行区梅陇镇虹梅南路3888号进行广告字牌安装作业。余乐乐安排黄俞（持有登高作业证，当时佩戴安全帽、未佩戴安全带）、黄景月和杨耀武（黄、杨无持有登高作业证，当时均佩戴安全帽、均未佩戴安全带）三人登上作业现场内一期6区、7区的塑钢板顶棚（距地面约13米），使用绳索装置将位于地面的待安装广告字牌提拉至顶棚，余乐乐和雷程才在地面进行辅助。8时35分许，三人在提拉第二块广告字牌时候，黄景月踩破顶棚采光板并坠落至地面。 （二）应急处置及评估情况 余乐乐发现黄景月坠跌情况后即拨打120。120到达后医务人员宣布黄景月已当场死亡。现场应急救援处置工作总体反应迅速，上报及时、措施得当，未发生次生灾害。 三、人员伤亡和直接经济损失情况 （一）死亡人员情况 黄景月，男，52岁，公民身份号码略，安徽人。根据上海市公安局闵行分局刑事科学技术研究所出具的居民死亡确认书，黄死亡原因系高坠致多发伤。 （二）直接经济损失情况 事故造成直接经济损失约为人民币162万元。 四、事故现场勘查情况 经现场勘查，事故现场位于闵行区梅陇镇虹梅南路3888号一期6区、7区之间的通道上方，该通道上方也覆盖塑钢板顶棚，此处顶棚中间的采光板处有一被新鲜踩破后形成的洞口（长约2米、宽约0.9米，距地面落差约为13米）。现场无视频监控。 五、事故原因及存在的问题 （一）事故原因及相关情况分析 经调查认定，事故的直接原因为黄景月在无持有登高作业证且未采取必要安全防护措施的情况下进行高处作业,导致事故发生。具体分析如下： 1.经调查，事发当日黄景月作业内容是安装广告字牌，作业面距地面约13米，该作业属高处作业。 2.经调查，黄景月无持有登高作业证。 3.经调查，黄景月在进行广告字牌提拉作业时仅佩戴安全帽，未佩戴安全带。 4.经调查，黄景月、杨耀武、雷程才均为社会自由务工人员，由黄俞（余乐乐父亲）临时雇佣（工资日结，由余乐乐通过黄俞向三人予以支付），三人作业内容由余乐乐安排。 5.经调查，2024年5月13日上午，余乐乐带领雷程才先行运送广告字牌组件至闵行区梅陇镇虹梅南路3888号，并在该址地面广场完成广告字牌的拼装工作。当日，苏州永琛盛意展览展示有限公司经理赵光钱到达广告字牌拼装作业现场就次日的安装作业进行了组织协调，并要求余乐乐租用起重机进行广告字牌的吊装。 6.经调查，2024年5月14日上午，余乐乐、黄俞、黄景月、杨耀武、雷程才到达上址后，未按要求租用起重机对广告字牌进行吊装。余乐乐安排黄俞、黄景月、杨耀武登上一期6区、7区的塑钢板顶棚，采用人力手动提拉的方式将广告字牌提拉上顶棚并进行安装。 7.经调查，余乐乐在作业前未对三名需高处作业的人员进行高处作业资质审核（仅黄俞持有登高作业证），亦未对三人进行安全教育及安全技术交底，其虽为三人提供了相关的安全防护用品（安全帽、安全带），但未对三人作业过程中的安全防护用品使用情况进行监督管理。 8.经调查，余乐乐为自然人，其为承揽虹梅南路3888号广告字牌制作和安装工程，借用苏州艾美思标识有限公司营业执照与苏州永琛盛意展览展示有限公司签订相关《工程制作合同》。 （二）暴露出的主要问题 1.上海天呈床垫有限公司、上海车配龙实业（集团）股份有限公司未落实安全生产主体责任，未督促施工单位严格落实作业现场安全管理措施。 2.上海朕杨建筑工程有限公司未对安装单位安全生产工作进行统一、协调管理；事发前，未制定广告字牌安装作业施工方案；事发当日未及时掌握广告字牌安装作业人员进入其施工区域进行作业的情形，施工现场安全管理存在盲区。 3.苏州永琛盛意展览展示有限公司未与苏州艾美思标识有限公司签订专门的安全生产管理协议；事发当日，未及时掌握广告字牌安装作业人员进行高处作业的情形，对安装作业现场安全管理缺失。 4.苏州艾美思标识有限公司违规将公司营业执照及公章出借给他人使用。 六、对有关责任人员及单位的处理建议 （一）不予追究责任 黄景月，男，临时工，在未持有登高作业证且未采取必要安全防护措施的情况下进行高处作业,导致事故发生。对本起事故发生负有责任。 鉴于其在本起事故中死亡，建议不予追究责任。 （二）对有关单位的处理建议 1.上海朕杨建筑工程有限公司未对安装单位安全生产工作进行统一、协调管理；事发前，未制定广告字牌安装作业施工方案；事发当日未及时掌握广告字牌安装作业人员进入其施工区域进行作业的情形，施工现场安全管理存在盲区。 建议区应急局根据有关法律法规对上海朕杨建筑工程有限公司进行处理。 2.苏州永琛盛意展览展示有限公司未与苏州艾美思标识有限公司签订专门的安全生产管理协议；事发当日，未及时掌握广告字牌安装作业人员进行高处作业的情形，对安装作业现场安全管理缺失。 建议区应急局根据有关法律法规对苏州永琛盛意展览展示有限公司进行处理。 3.苏州艾美思标识有限公司违规将公司营业执照及公章出借给他人使用。 建议移交区市场局进行处理。 （三）对有关责任人员的处理建议 余乐乐，男，22岁，公民身份号码略，安徽人，对作业现场管理缺失，未对作业人员的资质未进行审核，安排无登高作业证人员进行登高作业，未督促规范作业人员使用安全防护用品，对本起事故发生负有责任。 建议移交上海市公安局闵行分局进行处理。 （四）其他处理建议 上海天呈床垫有限公司、上海车配龙实业（集团）股份有限公司未落实安全生产主体责任，未督促施工单位严格落实作业现场安全管理措施。 建议区安委办对上海天呈床垫有限公司、上海车配龙实业（集团）股份有限公司进行警示约谈。 七、事故防范措施和整改措施 （一）上海天呈床垫有限公司、上海车配龙实业（集团）股份有限公司 要认真落实安全生产主体责任，督促施工单位严格落实作业现场的安全管理工作，对作业现场组织开展巡查工作。 （二）上海朕杨建筑工程有限公司 要对安装单位的安全生产工作进行统一、协调管理，对施工项目制定专门的施工方案，加强对施工区域的安全管理工作，及时发现并消除事故隐患。 （三）苏州永琛盛意展览展示有限公司 要建立有效的安全管理制度，与施工单位签订专门的安全生产管理协议，加强对作业现场的监督管理，及时发现和消除生产安全事故隐患。
上海闵行“苏州永琛盛意展览展示有限公司 2024.5.14高处坠落死亡事故”调查组 2024年8月21日 |