闵应急事故报〔2023〕1231号

    2023年9月27日16时30分许，上海市闵行区罗秀路1825号内发生一起高处坠落死亡事故，造成一人死亡。

    事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府规〔2018〕7号）和《闵行区人民政府办公室关于进一步强化安全生产事故调查处理有关要求的通知》（闵府办〔2018〕48号）等相关法律法规规定，区应急管理局会同区纪委监委、区建管委、区公安分局、区总工会组成事故调查组开展事故调查工作。事故调查组通过现场勘查、调查取证等工作，现已查明事故发生的原因，认定事故性质及责任，并提出对有关责任人员、责任单位的处理建议与防范整改建议。

经调查认定，该事故系生产安全责任事故，主要调查情况如下：

一、基本情况

（一）事故涉及单位基本情况

1.总包单位

上海广厦（集团）有限公司，注册地：上海市闵行区七莘路889号；法定代表人：陆向军；公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股）。该公司于1995年8月1日成立，经营范围包括房屋建筑施工总承包、建筑装饰装修等。

2.施工单位

上海梅陇铝合金装潢厂，注册地：上海市闵行区莲花南路755号；法定代表人：王国伟；公司类型：股份合作制。该公司于1996年6月26日成立，经营范围包括金属门窗工程、铝合金门窗销售等。

（二）合同签订情况

2023年8月20日，上海广厦（集团）有限公司与上海梅陇铝合金装潢厂签订《建筑门窗购销合同》。根据合同约定，由上海梅陇铝合金装潢厂为上海广厦（集团）有限公司承接的罗秀路1825号装饰装修工程项目主楼及副楼提供铝合金门窗并进行安装、复核。合同期限至该厂提供的门窗安装验收完毕止。

二、事故经过及救援情况

2023年9月25日，上海梅陇铝合金装潢厂书面报备上海广厦（集团）有限公司罗秀路1825号装饰装修工程项目部，该厂将于9月27日安排本厂四名作业人员配送中空玻璃至罗秀路1825号项目工地并将于2023年9月28日进行安装。

2023年9月27日13时许，上海梅陇铝合金装潢厂安排作业人员陈林、王公平、王家勇、王家春配送中空玻璃到达罗秀路1825号项目工地。15时许，以上四人使用曲臂机将送至该项目工地的中空玻璃搬运到主楼二楼屋顶。16时许，四人完成该项作业。当时在主楼二楼屋顶平台现场进行安全监管的上海广厦（集团）有限公司项目部安全员王旻昊即口头指令四人离开主楼二楼屋顶作业现场。王发出口头指令后未等前述四人离开即先行离开主楼二楼屋顶作业现场回到项目部办公室。陈林等四人待王旻昊离开后并未遵守王的指令，擅自在主楼二楼中庭顶部铝合金框架东侧进行安装中空玻璃作业（属临边作业，该处未设置临边防护），又由陈林（当时未佩戴安全带，带安全帽）对刚完成安装的两块中空玻璃进行尺寸复核，在此过程中陈不慎从中庭东侧边缘坠落至地面（落差约10米），王家春和王公平见状立即下楼查看，并拨打120求救。120到达后将陈林送往上海市闵行区中心医院进行抢救，后陈经抢救无效死亡。根据上海市闵行区中心医院出具的居民死亡医学证明书，陈林死亡原因系重度颅脑损伤、颅底骨折。

    三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）事故造成的人员死亡情况

    死者陈林，男，53岁，公民身份号码略，户籍地址略，无特殊身份。

    （二）直接经济损失

    事故造成直接经济损失约为人民币150万元。

    四、事故现场勘查情况

经现场勘查，事故现场位于闵行区罗秀路1825号装饰装修工程项目工地主楼（两层）中庭，中庭顶部为铝合金框架，主楼二楼顶部平台至地面高度约10米。顶部平台上堆放有中空玻璃（距离中庭东侧平台边缘约3米），中庭平台边缘未设置临边防护。现场无视频监控。

五、事故调查情况

1.经调查，据王公平、王家春反映，事发当日陈林、王公平、王家勇、王家春在完成中空玻璃搬运作业后，系根据上海梅陇铝合金装潢厂负责人王国伟当日工作任务安排，继续留在主楼二楼平台中庭顶部铝合金框架东侧进行中空玻璃安装、尺寸复核作业。当日此安装、复核作业内容，上海梅陇铝合金装潢厂事先并未向上海广厦（集团）有限公司罗秀路1825号装饰装修项目部进行真实报备。

2.经调查，主楼二楼顶部平台面积约为2000平方米，事发当日陈林等四人在主楼二楼顶部平台进行的中空玻璃搬运作业不属临边作业（堆放点距离主楼二楼平台中庭东侧临边约3米），事发当日上海广厦（集团）有限公司罗秀路1825号装饰装修项目部未在主楼二楼平台中庭边缘设置临时防护设施（当日预排的作业内容不涉及临边作业）。

3.经调查，事发当日陈林在进行中空玻璃安装、尺寸复核作业时身体处于主楼二楼顶部平台中庭东侧边缘（属临边作业），该临边未设有防护设施，其在作业时亦未采取有效安全防护措施。

4.经调查，事发当日项目部安全员王旻昊对陈林等四人就中空玻璃搬运作业事先进行了安全教育和安全技术交底。陈林等四人在使用曲臂机进行搬运作业时佩戴有安全帽、安全带，项目部安全员王旻昊在现场进行了安全监管。

5.经调查，陈林等四人完成搬运作业后，当时在主楼二楼屋顶平台搬运现场进行安全监护的上海广厦（集团）有限公司项目部安全员王旻昊即口头指令四人离开主楼二楼屋顶作业现场。王发出口头指令后未等四人离开即先行离开主楼二楼屋顶作业现场回到项目部办公室，其未严格执行和落实罗秀路1825号装饰装修项目部制定的“外来作业人员完成作业后立即离场”的规定。

六、事故原因

（一）直接原因

陈林，上海梅陇铝合金装潢厂作业人员，擅自在主楼二楼中庭东侧平台边缘进行中空玻璃安装、尺寸复核作业且未采取有效安全防护措施，不慎高坠导致事故发生。        

（二）间接原因

1.上海梅陇铝合金装潢厂，事先未向上海广厦（集团）有限公司罗秀路1825号装饰装修项目部就中空玻璃安装及尺寸复核作业进行真实报备，擅自安排该厂作业人员进行上述作业，对作业人员安全教育和安全技术交底不到位，未安排专门的安全管理人员对作业现场实施安全管理。

2.上海广厦（集团）有限公司，对作业现场安全管理不力，未督促外来作业人员严格遵守作业现场的相关安全管理规定。

3.陆海峰，上海广厦（集团）有限公司安保部经理，全面负责公司各项目部安全生产工作，未有效督促、落实本单位安全生产规章制度和操作规程。

4.王旻昊，上海广厦（集团）有限公司项目部安全员，未严格执行和落实罗秀路1825号装饰装修项目部制定的“外来作业人员完成作业后立即离场”的规定，未及时发现、消除生产安全事故隐患。

七、事故责任认定以及处理建议 

（一）对事故责任者的责任认定及处理建议

1.陈林，上海梅陇铝合金装潢厂作业人员，擅自在主楼二楼中庭东侧平台边缘进行中空玻璃安装、尺寸复核作业且未采取有效安全防护措施，不慎高坠导致事故发生，对本起事故发生负有责任。鉴于陈林在本起事故中已死亡，不予追究其相关责任。

2.陆海峰，上海广厦（集团）有限公司安保部经理，全面负责公司各项目部安全生产工作，未有效督促、落实本单位安全生产规章制度和操作规程，对本起事故发生负有责任。建议区应急管理局依据有关安全生产法律法规对其予以行政处罚。

3.王旻昊，上海广厦（集团）有限公司项目部安全员，未严格执行和落实罗秀路1825号装饰装修项目部制定的“外来作业人员完成作业后立即离场”的规定，未及时发现、消除生产安全事故隐患，对本起事故发生负有责任。建议上海广厦（集团）有限公司根据本单位的相关规定对其进行处理，并将处理结果报区应急局。

（二）对事故责任单位的责任认定及处理建议

1.上海梅陇铝合金装潢厂，事先未向上海广厦（集团）有限公司罗秀路1825号装饰装修项目部就中空玻璃安装及尺寸复核作业进行真实报备，擅自安排该厂作业人员进行上述作业，对作业人员安全教育和安全技术交底不到位，未安排专门的安全管理人员对作业现场实施安全管理，对本起事故发生负有责任。建议区应急管理局依据有关安全生产法律法规对其予以行政处罚。

2.上海广厦（集团）有限公司，对作业现场安全管理不力，未督促外来作业人员严格遵守作业现场的相关安全管理规定。建议区安委办对上海广厦（集团）有限公司进行警示约谈。

八、事故防范和整改措施

（一）上海梅陇铝合金装潢厂

要加强作业现场安全管理，加大对作业人员的安全生产教育和培训，提高作业人员的安全意识，安排专门的安全管理人员对作业现场实施安全管理，严防事故再次发生。

（二）上海广厦（集团）有限公司

  要认真吸取事故教训，严格执行安全管理规定，认真落实对作业人员的安全教育培训，督促外来作业人员严格遵守作业现场的相关安全管理规定，强化作业现场安全管理，严防事故再次发生。

             闵行区罗秀路1825号“2023.9.27”

            高处坠落死亡事故调查组

         2023年11月16日