闵应急事故报〔2021〕1071号

    2021年4月3日19时20分许，位于闵行区莘建东路宝城路路口新建莘庄镇222号地块（莘庄地铁站上盖综合开发项目）三期总承包工程工地内发生一起有限空间作业死亡事故，造成一人窒息死亡。

    事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府规〔2018〕7号）和《闵行区人民政府办公室关于进一步强化安全生产事故调查处理有关要求的通知》（闵府办〔2018〕48号）等相关法律法规规定，区应急管理局会同区纪委监委、区建管委、区公安分局、区总工会组成事故调查组开展事故调查工作。事故调查组通过现场勘查、调查取证等工作，现已查明事故发生的原因，认定事故性质及责任，并提出对有关责任人员、责任单位的处理建议与防范整改建议。

经调查认定，该事故系生产安全责任事故，主要调查情况如下：

一、基本情况

（一）事故涉及单位基本情况

1、总包单位

上海公路桥梁(集团)有限公司，注册地：上海市杨浦区国科路36号；法定代表人：沈永东；公司类型：有限责任公司(非自然人投资或控股的法人独资)。该公司于1993年8月30日成立，经营范围包括承包公路、机场道路、城市轨交招标工程等。

2、施工单位

上海龙宇建设集团股份有限公司，注册地：上海市金山区金山大道4298号；法定代表人：史道芝；公司类型：股份有限公司(非上市、自然人投资或控股)。该公司于1999年1月29日成立，经营范围包括设备安装施工、市政施工、建筑等。

3、监理单位

上海建科工程咨询有限公司，注册地：崇明区秀山路34号；法定代表人：张强；公司类型：有限责任公司(国有控股)。该公司于1997年6月6日成立，经营范围包括工程建设监理，工程项目管理等。

（二）合同签订情况

2020年1月2日，上海公路桥梁（集团）有限公司和上海龙宇建设集团股份有限公司签订《建设工程专业分包合同》。根据合同约定，由上海龙宇建设集团股份有限公司承揽新建莘庄镇222号地块（莘庄地铁站上盖综合开发项目）三期总承包工程三轴加固专业分包工程，合同期限自2020年1月3日至2022年12月31日止。

二、事故经过及救援情况

2021年4月3日下午14时，上海龙宇建设集团股份有限公司拔桩班带班组长何红（死者）带领赵飞、张迪、赵进华3名班组人员根据公司工作安排，在工地内进行清障作业。何红负责操作桩机下压护筒（钢质），赵飞负责操作履带吊机进行护筒内的清障，张迪和赵进华负责辅助作业。作业现场另有吴宗保（现场安全员）负责施工现场机械作业的安全监管，王网(现场负责人)负责施工现场的工程进度、质量和安全管理，张杰(现场大带班)负责该清障作业的工程进度和质量管理。清障作业进行至下午16时许，履带吊机的抓斗因偏位卡在护筒内，导致作业不能正常进行。何红在向现场安全员吴宗保及现场大带班张杰汇报该突发状况后，按照清障作业操作规程，带领班组利用桩机对护筒采用提升、下压、旋转的方法试图将卡在护筒内的抓斗提拉出来。至18时许，未能排除该故障(期间吴宗保、王网按公司清明假期作息要求于17时30分准时下班)，何红向张杰提出安排作业人员下到护筒底部进行检修，遭张杰拒绝，张杰又通知何红等现场作业人员暂停该排除故障作业，其本人先回公司项目部就餐(距离施工现场步行约10分钟)。

张杰离开后，何红在未向张杰报告的情况下，违反安全操作规程擅自进入护筒底部(属有限空间)进行检修。18时25分，张杰收到何红发来的微信信息，信息内容显示其已进入护筒底部。张杰当即通过微信告知何红立即停止检修并离开护筒底部回到地面，但其本人未在第一时间赶回作业现场。19时21分，张杰回到作业现场，发现何红仍在护筒内，立刻让赵进华在护筒口进行呼叫，何红没有回应；张杰同时又拨打何红电话，何红没有接听。张杰在未向公司进行汇报的情况下，组织赵进华和张迪进入护筒内对何红实施救援，由于护筒内空间狭小(直径1.2米)，赵进华和张迪两人在进入护筒后，无法将何红救出。19时33分，张杰拨打119和120，后消防救援人员到达现场，于20时45分许将何红从护筒内救出，由120送往闵行区中心医院进行抢救，送医途中何红死亡。闵行区中心医院出具的死亡证明，死亡原因系猝死。

根据上海化工院检测有限公司出具的气体检测报告及相关化工专家做出的有限空间事故原因推断分析报告，该起事故系由于作业环境狭小，作业人员因呼吸作用而致空气含氧量低于正常标准范围，最终因窒息导致其死亡。

    三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

    （一）事故造成的人员死亡情况

    死者何红，男，公民身份号码略，户籍地址略，无特殊身份。

    （二）直接经济损失

    事故造成直接经济损失为人民币150万元。

    四、事故现场勘查情况

经现场勘查，事故现场位于闵行区莘建东路宝城路路口西南侧新建莘庄镇222号地块（莘庄地铁站上盖综合开发项目）三期总承包工程工地中央，现场有一履带式吊机，吊机前有一操作平台，平台中部为一个直径为1.2米的钢质护筒，护筒地面部分高度7米，地下部分16米，总深度为23米，护筒内有一钢索连接的抓斗位于护筒底部。

    五、事故原因

（一）直接原因

何红，对有限空间作业危险性认识不足，违反有限空间作业安全操作规程，擅自进入有限空间内进行检修作业，导致其死亡。

（二）间接原因

1、张杰，上海龙宇建设集团股份有限公司施工现场清障作业班大带班，在获悉何红已擅自违规进入有限空间进行检修作业的信息后，未在第一时间赶回作业现场，有效制止该作业行为。

2、上海龙宇建设集团股份有限公司安全管理不到位，该公司现场负责人和现场安全员未督促作业人员严格遵守安全生产规章制度，对作业人员安全教育和安全交底缺乏针对性，未及时有效制止作业人员违规作业行为。

六、事故责任认定以及处理建议

（一）对事故责任者的责任认定及处理建议

1、何红，上海龙宇建设集团股份有限公司拔桩清障作业班带班组长，对有限空间作业危险性认识不足，违反有限空间作业安全操作规程，擅自进入有限空间内进行检修作业，对事故发生负有直接责任。鉴于何红在本起事故中已经死亡，不予追究其相关责任。

2、张杰，男，公民身份号码略，户籍地址略，无特殊身份，上海龙宇建设集团股份有限公司施工现场清障作业班大带班，负责施工现场清障作业工程进度和质量管理，其在收到何红已擅自违规进入护筒底部进行检修作业信息后，未第一时间赶回作业现场，有效制止违规作业行为，对本起事故发生负有责任，建议区应急管理局依据有关安全生产法律法规对其予以行政处罚。

3、吴宗保，男，公民身份号码略，户籍地址略，无特殊身份，上海龙宇建设集团股份有限公司现场安全员，负责施工现场机械作业的安全监管，其对施工现场安全监管不到位，对本起事故发生负有责任，建议区应急管理局依据有关安全生产法律法规对其予以行政处罚。

4、王网，男，公民身份号码略，户籍地址略，无特殊身份，上海龙宇建设集团股份有限公司现场负责人，负责施工现场的工程进度、质量和安全管理，其对施工现场安全监管不到位，对本起事故发生负有责任，建议区应急管理局依据有关安全生产法律法规对其予以行政处罚。

（二）对事故责任单位的责任认定及处理建议

上海龙宇建设集团股份有限公司安全管理不严，该公司现场负责人和现场安全员未督促作业人员严格遵守安全生产规章制度，对作业人员安全教育和安全交底缺乏针对性，未及时有效制止作业人员违规作业行为，对本起事故发生负有责任，建议区应急管理局依据有关安全生产法律法规对其予以行政处罚。

根据上海龙宇建设集团股份有限公司提供的施工方案，该起清障作业为机械作业(非危险作业)，总包单位已进行了安全技术交底，监理单位已进行了正常的监理巡视，故上海公路桥梁(集团)有限公司、上海建科工程咨询有限公司对该起事故发生无管理责任。

    七、事故防范和整改措施

上海龙宇建设集团股份有限公司要认真吸取事故教训，严格施工现场安全管理，强化安全教育培训，提高作业人员的安全意识和岗位操作技能并督促作业人员严格执行相关的规章制度和安全操作规程，严防事故再次发生。

上海龙宇建设集团股份有限公司

“2021.4.3”窒息死亡事故调查组

                                                           2021年4月29日