闵应急事故报〔2021〕1011号

    2020年11月24日6时35分，位于闵行区东川路800号上海交通大学新建闵行校区船建学院科研综合楼项目工地内发生一起高处坠落死亡事故，造成一人死亡。

    事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府规〔2018〕7号）和《闵行区人民政府办公室关于进一步强化安全生产事故调查处理有关要求的通知》（闵府办〔2018〕48号）等相关法律法规规定，区应急管理局会同区纪委监委、区建管委、区公安分局、区总工会组成事故调查组开展事故调查工作。事故调查组通过现场勘查、调查取证等工作，现已查明事故发生的原因，认定事故性质及责任，并提出对有关责任人员、责任单位的处理建议与防范整改建议。

经调查认定，该事故系生产安全责任事故，主要调查情况如下：

一、基本情况

（一）事故涉及单位基本情况

1、总包单位

上海市安装工程集团有限公司，注册地：上海市浦东新区浦东北路1430号；法定代表人：黄震；公司类型：有限责任公司 (非自然人投资或控股的法人独资)。该公司于1993年9月21日成立，经营范围包括工程机电设备的安装和维修、建筑装饰工程设计施工等。

2、施工单位

上海标彪建筑劳务工程有限公司，注册地：上海市崇明区长兴镇潘园公路1800号3号楼18933室(上海泰和经济发展区)；法定代表人：方正；公司类型：有限责任公司 (自然人投资或控股)。该公司于2017年11月29日成立，经营范围包括建筑劳务分包、房屋建筑工程等。

3、监理单位

上海三维工程建设咨询有限公司，注册地：上海市青浦区朱枫公路3035号135-10室；法定代表人：祝进才；公司类型：有限责任公司 (自然人投资或控股)。该公司于1994年11月29日成立，经营范围包括工程监理等。

4、材料供应单位

上海新鹿建筑装饰工程有限公司，注册地：上海市闵行区鹤庆路398号41幢2层A2050室；法定代表人：孙书全；公司类型：一人有限责任公司 (自然人独资)。该公司于2013年4月1日成立，经营范围包括建筑装潢材料、金属材料的销售等。

（二）合同、协议书签订情况

    1、工程分包合同

2019年12月18日，上海市安装工程集团有限公司和上海标彪建筑劳务工程有限公司签订《安装工程劳务分包合同》。根据合同约定，由上海标彪建筑劳务工程有限公司承揽上海交通大学新建闵行校区船建学院科研综合楼项目中的装饰装修、通风、给排水、采暖的劳务分包工作，合同期限自2019年12月19日至2021年3月1日止。

2、监理合同

2018年11月13日，上海交通大学和上海三维工程建设咨询有限公司签订《建设工程监理合同》。根据合同约定，由上海交通大学委托上海三维工程建设咨询有限公司承担上海交通大学新建闵行校区船建学院科研综合楼项目的施工监理工作，监理服务期限自2018年11月20日至工程竣工验收后三个月止。

3、买卖合同

2020年9月30日，上海市安装工程集团有限公司和上海新鹿建筑装饰工程有限公司签订《买卖合同》。根据合同约定，由上海新鹿建筑装饰工程有限公司担任上海交通大学新建闵行校区船建学院科研综合楼项目材料供应商，直至该工程结束。

4、借用人员协议书

2020年9月30日，上海新鹿建筑装饰工程有限公司和上海标彪建筑劳务工程有限公司签订《借用人员协议书》。根据协议书约定，上海新鹿建筑装饰工程有限公司向上海标彪建筑劳务工程有限公司借用该公司员工王建新（死者），负责上海交通大学新建闵行校区船建学院科研综合楼项目所需材料的进场堆放、验收工作。在借用期间，由上海新鹿建筑装饰工程有限公司全面负责对王建新进行现场施工管理和安全教育，时间期限自2020年9月30日至2020年12月31日止。

二、事故经过及救援情况

2020年11月20日，上海新鹿建筑装饰工程有限公司销售主管张琼通知王建新因工程进度需要，公司安排一批涂料于11月24日6时至7时运送至闵行区东川路800号上海交通大学新建闵行校区船建学院科研综合楼A楼，要求王建新于该时段在现场落实好涂料堆放场所。

2020年11月24日上午6时，上海标彪建筑劳务工程有限公司泥工组组长蔡畅华根据施工进度安排，带领本公司三名工人对船建学院科研综合楼A楼流体力学实验室进行地面浇筑施工作业。蔡畅华等四人在拆除完流体力学实验室外间洞口临边防护（系地面浇筑施工前期准备工作内容）后，在门口设置了红白相间的警示标志（防止无关人员进入施工现场），后进入实验室内间继续做洞口临边防护拆除工作。6时35分，蔡畅华听到外间有物体坠落的声音，即前去查看，发现已拆除临边防护的预留洞口上方原有盖板(木质模板)有一块木板断裂，露出一个孔洞(1米×0.5米)，怀疑有物体坠落，蔡畅华即由洞口向下方呼叫，在呼叫无回应后，蔡畅华带领其他三名工友从楼梯下到洞口下方水池进行查看(水池无水)，发现王建新躺在水池底部，身边有大量血迹，在他身旁有一块断裂木质模板。蔡畅华即和工友将王建新抬到一楼门口，由工友拨打120，后由120送往上海市第五人民医院进行救治。王建新于当晚20时35分因抢救无效死亡，根据上海市第五人民医院出具的死亡证明，王建新死亡原因系左侧血气胸导致其死亡。

    三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

    （一）事故造成的人员死亡情况

    死者王建新，男，公民身份号码略，户籍略，无特殊身份。

    （二）直接经济损失

    事故造成直接经济损失约为人民币126万元。

    四、事故现场勘查情况

经现场勘查，事故现场位于闵行区东川路800号上海交通大学新建闵行校区船建学院科研综合楼项目工地内，事故点位于校区东北侧，该楼呈东西向，事发地点为由东向西第三个大门内，现场留有一预留洞口（2米×1.5米），洞口上方有5根钢管拼接成井字型支撑，支撑上方盖有5块废弃木质模板（厚度为1厘米），靠近内侧有一块木质模板断裂，形成了一个孔洞（1米×0.5米），孔洞下方为该楼水池（无水），水池底部距洞口垂直高度为3.9米，孔洞下方水池底部有一块断裂的木质模板，旁边有一黄色安全帽。

    五、事故原因

（一）直接原因

王建新未辨识施工现场的危险因素，擅自进入有明显警示标志的施工区域，导致其从高处坠落死亡。

（二）间接原因

上海新鹿建筑装饰工程有限公司未按规定对作业人员进行安全生产教育和培训，未认真履行安全管理责任。

六、事故责任认定以及处理建议

（一）对事故责任者的责任认定及处理建议

王建新，上海新鹿建筑装饰工程有限公司向上海标彪建筑劳务工程有限公司借用作业人员，未辨识施工现场的危险因素，擅自进入有明显警示标志的施工区域，对本起事故发生负有直接责任。鉴于王建新在本起事故中已经死亡，不予追究其相关责任。

（二）对事故责任单位的责任认定及处理建议

上海新鹿建筑装饰工程有限公司未按规定对作业人员进行安全生产教育和培训，未认真履行安全管理责任，对本起事故发生负有责任，建议区应急管理局依据有关安全生产法律法规对其予以行政处罚。

    七、事故防范和整改措施

上海新鹿建筑装饰工程有限公司要深刻吸取事故教训，加强对作业人员的安全教育培训，增强作业人员的安全意识，并强化安全管理，避免类似事故再次发生。 

上海新鹿建筑装饰工程有限公司“2020.11.24”

                                                                                                            高处坠落死亡事故调查组

                                                                                                                        2020年12月23日