闵应急事故报〔2023〕1021号
2023年3月4日15时许，上海市闵行区金都路老沪闵路路口在建工地内发生一起高处坠落死亡事故，造成一人死亡。 事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府规〔2018〕7号）和《闵行区人民政府办公室关于进一步强化安全生产事故调查处理有关要求的通知》（闵府办〔2018〕48号）等相关法律法规规定，区应急管理局会同区纪委监委、区建管委、区公安分局、区总工会组成事故调查组开展事故调查工作。事故调查组通过现场勘查、调查取证等工作，现已查明事故发生的原因，认定事故性质及责任，并提出对有关责任人员、责任单位的处理建议与防范整改建议。 经调查认定，该事故系生产安全责任事故，主要调查情况如下： 一、基本情况 （一）事故涉及单位基本情况 1.建设单位 上海昌星实业有限公司，注册地：闵行区颛桥镇中沟村；法定代表人：张佳；公司类型：其他有限责任公司。该公司于1992年11月16日成立，经营范围包括五金配件加工、自有房屋出租等。 2.总包单位 中建四局第六建设有限公司，注册地：安徽省合肥市瑶海区和平路262号3号楼；法定代表人：王海军；公司类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资）。该公司于1952年6月8日成立，经营范围包括土木工程建筑、设备安装等。 3.分包单位 上海丽奎建筑工程有限公司，注册地：上海市浦东新区杨新东路24号；法定代表人：余奎先；公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股）。该公司于2007年7月5日成立，经营范围包括各类工程建设活动、机械设备租赁等。 4.劳务单位 上海舜鸣建筑劳务有限公司，注册地：上海市嘉定区新郁路268号4层416室；法定代表人：方孟娟；公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股）。该公司于2019年5月5日成立，经营范围包括建筑劳务分包、脚手架建设工程作业等。 （二）合同签订情况 1.2019年12月，上海昌星实业有限公司与中建四局第六建设有限公司签订了《建设工程施工合同》。根据合同约定，由中建四局第六建设有限公司承揽新建闵行新城MHPO-0306单元01-10A-02地块社会租赁住房（星邸项目）建设项目。合同期限自2020年3月14日起至工程实际完工止。 2.2021年10月25日，中建四局第六建设有限公司与上海丽奎建筑工程有限公司签订了《新建闵行新城MHPO-0306单元01-10A-02地块社会租赁住房项目二结构/零星模板工程合同》。根据合同约定，由上海丽奎建筑工程有限公司承揽该项目工程施工。合同期限自签订之日起至工程实际完工止。 3.2023年2月20日，上海丽奎建筑工程有限公司与上海舜鸣建筑劳务有限公司分别签订了《劳务外包协议》《安全生产管理协议书》。根据劳务外包协议约定，由上海舜鸣建筑劳务有限公司承揽该项目二结构/零星模板安拆的劳务作业。根据安全生产管理协议书约定，明确了双方的安全生产管理责任。协议、协议书期限自签订之日起至工程实际完工止。 二、事故经过及救援情况 2023年3月2日，中建四局第六建设有限公司接上海昌星实业有限公司书面通知，因星邸项目工地内将进行路面浇筑，需对工地进行清场管理，时间为2023年3月3日至3月5日。当日下午中建四局第六建设有限公司项目部开具工作联系单，将该情况通知了上海丽奎建筑工程有限公司。上海丽奎建筑工程有限公司总经理余奎先于当日晚间口头通知了上海舜鸣建筑劳务有限公司总经理方道林，要求劳务单位所有作业人员在清场期间离开项目工地，不得进入。 3月4日12时30分许，上海舜鸣建筑劳务有限公司班组长陶勤和在未接到公司进场施工通知的情况下，带领普工高秋良、童超进入项目工地3号楼对顶层天台的圆弧窗进行拆模作业。三人先在该楼1层寻找搭建脚手架的材料，后携带材料坐电梯至顶楼，并在顶楼平台南侧圆弧窗下搭设门字型脚手架。14时40分许，三人将门字型脚手架第一层操作平台搭建完毕（高度2.09米，由两块钢模板[1.7米×0.4米]拼接搭建）。高秋良登上第一层操作平台后发现该平台至圆弧窗作业点尚有距离（圆弧窗木模板支撑高度约4米），陶勤和当即让高秋良先下来，经三人商议后决定搭建第二层操作平台以便于作业。14时50分，陶勤和安排童超下楼再次寻找平台搭建材料。15时许，陶勤和接到工友电话称有事相商，即离开顶楼至一楼，高秋良独自一人留在现场。15时17分，童超携带平台搭建材料返回顶楼，发现高秋良已仰天躺在脚手架南侧地面上（神志尚清晰，身上无血迹），童超当即电话通知陶勤和，并上前询问高秋良，高秋良告诉童超他自己从脚手架上滑落下来，腰被撞到，不能动。陶勤和接报后即通知工地项目部并返回顶楼会同童超展开营救，两人合力将高秋良抬至一楼，并联系项目部车辆将高秋良送往闵行区中心医院进行救治。2023年3月5日7时12分，高秋良经救治无效死亡。根据上海市闵行区中心医院出具的居民死亡医学证明书，高秋良死亡原因系原发性脑干损伤。 三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失 （一）事故造成的人员死亡情况 死者高秋良，男，59岁，公民身份号码略，户籍地址为略，无特殊身份。 （二）直接经济损失 事故造成直接经济损失约为人民币160万元。 四、事故现场勘查情况 经现场勘查，事故现场位于上海市闵行区金都路老沪闵路路口在建工地3号楼顶楼平台南侧，南侧圆弧窗下有一门字型脚手架，该脚手架第一层操作平台（高2.09米）留有一块已铺设好的钢模板（长1.7米，宽0.4米，厚0.04米，重10公斤），第二层操作平台（高2.92米）只铺设了一块钢模板，第二层钢模板搭建在第七节攀爬横杆上，现场无监控视频。 五、事故原因 （一）直接原因 高秋良，上海舜鸣建筑劳务有限公司普工，违反门字型脚手架搭设操作规程，在没有采取任何安全防护措施的前提下进行搭建脚手架二层平台的作业，其间不慎发生高处坠落。 （二）间接原因 1.陶勤和（男，公民身份证号码略,户籍地址为略，无特殊身份），上海舜鸣建筑劳务有限公司班组长，违反停工通知规定，未经项目部同意组织进行脚手架搭建作业。 2.上海舜鸣建筑劳务有限公司，对作业人员的安全生产教育和培训不到位，未认真履行安全管理责任。 3.上海丽奎建筑工程有限公司，未督促落实相关单位在停工期间对作业人员的安全管理。 六、事故责任认定以及处理建议 （一）对事故责任者的责任认定及处理建议 1.高秋良，违反门字型脚手架搭设操作规程，在没有采取任何安全防护措施的前提下进行搭建脚手架二层平台作业，其间不慎发生高处坠落，对本起事故发生负有责任。鉴于高秋良在本起事故中已经死亡，不予追究其相关责任。 2.陶勤和，违反停工通知规定，未经项目部同意组织进行脚手架搭建作业，对本起事故发生负有责任。建议区应急管理局依据有关安全生产法律法规对其予以行政处罚。 （二）对事故责任单位的责任认定及处理建议 1.上海舜鸣建筑劳务有限公司，对作业人员的安全生产教育和培训不到位，未认真履行安全管理责任，对本起事故发生负有责任。建议区应急管理局依据有关安全生产法律法规对其予以行政处罚。 2.上海丽奎建筑工程有限公司，未督促落实相关单位在停工期间对作业人员的安全管理。建议区安委办对上海丽奎建筑工程有限公司进行警示约谈。 3.中建四局第六建设有限公司，已于2023年3月2日开具工作联系单（2023年3月3日至3月5日期间所有作业人员离开项目工地、停止作业）书面通知上海丽奎建筑工程有限公司。且在3月3日项目部安全人员对施工现场进行了巡查，并对滞留在项目工地的作业人员进行清场。故该公司对该起事故发生无责任。 七、事故防范和整改措施 上海舜鸣建筑劳务有限公司要认真吸取事故教训，严格执行安全管理规定，认真落实对作业人员的安全教育培训，强化作业现场安全管理，严防事故再次发生。
上海舜鸣建筑劳务有限公司“2023.3.4” 高处坠落死亡事故调查组 2023年4月21日 |