闵行区北斗路68号不锈钢消防水箱清洗

项目“2019.4.27”坍塌重伤

事故调查报告

2019年4月27日20时许，闵行区北斗路68号上海苏尔寿工程机械制造有限公司场地，发生一起不锈钢消防水箱坍塌事故，造成2人重伤。

事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《上海市实施<生产安全事故报告和调查处理条例>的若干规定》（沪府规〔2018〕7号）和《闵行区人民政府办公室关于进一步强化安全生产事故调查处理有关要求的通知》（闵府办〔2018〕48号）等相关法律法规规定，区应急管理局会同区监纪委监委、区公安分局、区总工会组成事故调查组开展事故调查工作。事故组通过调查取证等工作，现查明事故原因，认定事故性质。

一、基本情况

    （一）水箱制造单位

事发水箱制造单位为盐城汇鸿供水设备有限公司（以下简称盐城汇鸿设备公司），该公司于2011年3月3日成立，注册在建湖县建阳镇工业园区，法定代表人为颜军，经营范围包括生活给水设备、消防给排水设备、水处理设备、环保设备、不锈钢制品等装置制造、安装、销售。事发的不锈钢消防水箱出厂日期为2015年6月22日。

（二）水箱使用单位

水箱使用单位（水箱清洗项目发包单位）为上海苏尔寿工程机械制造有限公司（以下简称上海苏尔寿制造公司），该公司于1991年12月1日成立，注册在上海市浦东新区飞舟路1688号，法定代表人为Suess Philipp，经营范围包括填料塔盘系统、分离反应系统、制盐设备系统等其他高科技机械和电子机械设备及配套零部件的设计、制造、组装、维修、安装、装配等。

（三）水箱清洗单位

水箱清洗单位（水箱清洗项目承包单位）为上海盈硕消防工程有限公司（以下简称上海盈硕工程公司），该公司于1993年12月15日成立，注册在上海市浦东新区历城路70号甲1097室，法定代表人为潘仕林，经营范围包括消防设施工程专业承包、消防工程维护保养、设施检测、消防安全评价咨询、给排水设备的销售及售后服务等。该公司持有上海市城乡建设和交通委员会发放的消防设施工程专业承包壹级资质证书、工程设计与施工贰级资质证书和安全生产许可证。

二、事故经过和救援情况

2019年4月26日，上海苏尔寿制造公司厂务主管唐路成通过电话预约上海盈硕工程公司维保负责人周勇桂清洗不锈钢消防水箱。2019年4月27日8时30分许，上海盈硕工程公司周勇桂带领清洗作业人员周勇成、吴亮亮、周瑞余到闵行区北斗路68号上海苏尔寿制造公司外场处对不锈钢消防水箱进行清洗作业。9时30分许，作业人员对不锈钢消防水箱进行排水。13时30分许，排水作业完成后，周勇桂等4人进入水箱内进行清洗作业。17时许，水箱清洗作业完成，作业人员对水箱进行注水。18时30分许，周勇桂等4人撤离作业现场。20时许，上海苏尔寿制造公司员工苟青成发现不锈钢水箱南侧下水道窨井盖处冒水，路传喜通知维修技术人员刘梦秋一同前往查看，当路传喜和刘梦秋在不锈钢消防水箱南侧通道查看情况时，水箱瞬间发生局部垮塌，造成路传喜和刘梦秋不同程度受伤。

事故发生后，路传喜和刘梦秋被送往上海市第五人员医院治疗，经医院诊断为路传喜肋骨、盆骨骨折；刘梦秋肋骨、盆骨、下颚骨折。

三、现场勘查情况

    经现场勘察，事故现场位于闵行区北斗路68号上海苏尔寿制造公司内北侧一车间与二车间之间场地处，该处场地上一只不锈钢消防水箱（东西长24米、南北宽4米、高度2.50米）局部垮塌，水箱的进水管管径为80毫米，溢流管管径为100毫米，在垮塌的不锈钢消防水箱南侧有一垛水泥墙体，在该墙体南侧地上有一只下水道窨井盖。

    四、事发水箱鉴定情况

    2019年5月9日，闵行区应急管理局委托上海市特种设备监督检验技术研究院对事发水箱安全性能作检测。2020年4月29日,上海市特种设备监督检验技术研究院出具《闵行区“4,27”事发水箱事故技术鉴定报告》，技术鉴定意见为在水位上升过程中浮球阀未能进行有效切断，溢流管的直径小于进水管直径的2倍。

五、事故原因及事故性质认定

    根据上述鉴定意见，造成事故直接原因是不锈钢消防水箱在注水过程中，高水位自动切断的浮球阀未起作用，未能控制水位，引起水箱内水位不断升高，水压不断增大、水箱结构失稳，导致事故发生。

    根据专业鉴定，事发原因系水箱内尚在使用有效期内的自动切断浮球阀受水中氯离子侵蚀后发生故障，事故调查组认定此事故系意外事故，不属于生产安全事故。

闵行区北斗路68号不锈钢消防水箱维保项目

“2019.4.27”坍塌重伤事故调查组   

                                                                                                           2020年5月7日