闵应急事故报〔2023〕1211号

2023年6月30日14时10分许，上海市闵行区新龙路360弄（万金中心T1S楼）楼顶发生一起触电事故，造成一人死亡。

事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府规〔2018〕7号）和《闵行区人民政府办公室关于进一步强化安全生产事故调查处理有关要求的通知》（闵府办〔2018〕48号）等相关法律法规规定，区应急管理局会同区纪委监委、区公安分局、区总工会组成事故调查组开展事故调查工作。2023年7月31日，司法鉴定科学研究院出具《司法鉴定意见书》明确该起事故中死者死因。因该起事故现场管理、使用主体等情况较为复杂，2023年8月23日，经闵行区人民政府办公室批准同意该起事故调查期限延长60日。现事故调查组通过现场勘查、调查取证等工作，已查明事故发生的原因，认定事故性质及责任，并提出对有关责任单位的处理建议与防范整改建议。

经调查认定，该事故系生产安全责任事故，主要调查情况如下：

一、基本情况

（一）事故涉及单位基本情况

1.业主单位

上海万筠房地产有限公司，注册地：上海市闵行区新龙路1333弄75号101室；法定代表人：邱斌；公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股）。该公司于2017年12月06日成立，经营范围包括房地产开发经营、建设工程施工等。

2.承租单位

东莞市蒙自源饮食有限公司，注册地：东莞市寮步镇新旧围村大塘路39号综合楼三楼；法定代表人：李红伟；公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股）。该公司于2002年12月3日成立，经营范围为餐饮管理、餐饮服务。

3.装修单位

上海乙智物联网科技有限公司，注册地：上海市松江区车墩镇莘莘路32号4037；法定代表人：刘标志；公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股）。该公司于2018年4月20日成立，经营范围包括各类工程建设活动、建设工程设计等。

4.制冷设备供货及安装单位

中山市艺海装饰工程有限公司，注册地：中山市港口镇阜南大道275号第一幢五层第5卡；法定代表人：张小虎；公司类型：其他有限责任公司。该公司于1996年5月8日成立，经营范围为承接室内外装饰工程（包括建筑机电安装工程，具备该专业承包资质）。

5.制冷设备施工单位

上海桂图制冷设备有限公司，注册地：上海市奉贤区望园南路1288弄80号1904、1909室；法定代表人：赵海龙；公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股）。该公司于2022年10月20日成立，经营范围包括制冷设备销售、普通机械设备安装服务、建设工程施工等。

6.物业管理单位

深圳万物商企物业服务有限公司上海分公司，注册地：上海市闵行区沪松公路450号1幢2层U204室；法定代表人：钱滨强；公司类型：有限责任公司分公司（港澳台法人独资）。该公司于2018年7月17日成立，经营范围包括物业服务、各类工程建设活动等。

（二）合同签订情况

1.2023年4月19日，上海万筠房地产有限公司与东莞市蒙自源饮食有限公司签订《万金中心房屋租赁合同》。根据合同约定，由东莞市蒙自源饮食有限公司租赁万金中心805-806办公室，合同期限自2023年6月1日起至2026年5月31日止（双方约定2023年4月19日至2023年5月31日为装修免租期，东莞市蒙自源饮食有限公司可以在免租期内安排作业单位进入805-806办公室进行装饰装修）。

2.2023年4月19日，上海乙智物联网科技有限公司与东莞市蒙自源饮食有限公司签订《装配式绿色办公空间租赁服务协议》。根据协议约定，由上海乙智物联网科技有限公司于2023年4月19日至2023年5月20日期间完成东莞市蒙自源饮食有限公司所租赁办公区域（前述805-806办公室）的装配工程。   

3.2023年4月23日，上海乙智物联网科技有限公司与中山市艺海装饰工程有限公司签订《万金中心805-806办公室空调供货及安装承揽合同》。根据合同约定，由中山市艺海装饰工程有限公司承揽前述805-806办公室的空调制冷设备供货及安装服务，合同期限自2023年4月25日至2023年5月18日。

4.中山市艺海装饰工程有限公司和上海桂图制冷设备有限公司为长期合作单位。2023年4月，经双方口头约定，由上海桂图制冷设备有限公司对前述805-806办公室的空调制冷设备进行安装。

二、事故经过及救援情况

2023年6月30日14时许，康英骏（深圳万物商企物业服务有限公司上海分公司主管）、杨龙辉（上海建善建筑装饰工程有限公司的空调制冷设备安装作业人员）一同至万金中心T1S楼楼顶对上海建善建筑装饰工程有限公司安装的空调制冷设备外机位置进行确认。康英骏途经该楼顶一桥架（该桥架与前述805-806办公室的空调制冷设备外机相连接）时突然倒地失去意识且有身体抽搐情形，在旁的杨龙辉见状怀疑康有触电可能，立即通知物业予以断电并拨打120求救，120医务人员到达现场后确认康英骏已死亡。根据上海市公安局闵行分局出具的居民死亡确认书，康英骏死亡原因存在触电可能。

    三、事故造成的人员伤亡情况

    死者康英骏，男，39岁，公民身份号码略，户籍地址为略，无特殊身份。

    四、事故现场勘查情况

经现场勘查，事故现场位于上海市闵行区新龙路360弄（万金中心T1S楼）楼顶北侧中部，该处北向南依次安放四台空调制冷设备外机，事发桥架连接北侧第一台外机，该桥架为铁质，呈“之”字形走向，中间部位有压塌，并留有散落的消防水带（在物业人员救援康英骏时曾使用）。桥架内一电缆（黑色，新，直径约2.5厘米）中部有两处破损，该电缆进入室内转角处亦有两处破损，此四处破损均由用于固定该桥架盖板的螺丝钉刺破造成。现场无视频监控。

五、事故调查情况

1.经调查，死者康英骏当日（2023年6月30日）在万金中心T1S楼楼顶平台正常履行作业任务（对上海建善建筑装饰工程有限公司安装的空调制冷设备外机位置进行确认），其途径楼顶平台中部桥架（连接前述805-806办公室的空调制冷设备外机）时腿部接触桥架发生触电并倒地。

2.根据司法鉴定科学研究院出具的《司法鉴定意见书》（司鉴院【2023】病鉴字第216号），康英骏左腰背部及右大腿皮肤处有电流斑，符合电击死亡特征。

3.根据上海市安全生产科学研究所出具的《现场检测分析报告》（SD23-002），涉事桥架内所铺设的电缆绝缘层有多处与电缆方向垂直成直线的孔洞，部分孔洞内部导线绝缘层出现破损，存在漏电情况和触电风险。

4.经调查，涉事桥架为前述805-806办公室空调制冷设备系统的整装一部分，该桥架连接楼顶北侧第一台空调制冷设备外机，桥架内铺设有铜管和电缆线。该桥架为铁质，盖板完整，接口处均有螺丝钉进行固定。经勘验，发现该桥架中部被压塌处的电缆有两处被螺丝钉刺穿的破损点，在该电缆进入室内的转角处亦有两处被螺丝钉刺穿的破损点。

5.经调查，事发桥架内电缆由上海乙智物联网科技有限公司作业人员于5月1日13时许铺设完成。该桥架于5月1日19时由上海桂图制冷设备有限公司的作业人员刘本龙（无特种作业操作证）完成整体安装并电话告知该公司负责人赵海龙。

6.经调查，上海乙智物联网科技有限公司、中山市艺海装饰工程有限公司、上海桂图制冷设备有限公司三家单位曾约定于5月3日对前述805-806办公室的空调制冷设备系统进行共同验收。当日验收时，实际只有中山市艺海装饰工程有限公司安排负责人到场，上海乙智物联网科技有限公司、上海桂图制冷设备有限公司均仅有一名作业人员到现场，上述三家单位并未按约定对空调制冷设备系统进行整体验收，在该空调正常启动后即离开现场。

7.经调查，上海乙智物联网科技有限公司与中山市艺海装饰工程有限公司、中山市艺海装饰工程有限公司与上海桂图制冷设备有限公司均未签订安全生产管理协议，均未对现场作业人员进行安全教育培训及安全技术交底。

六、事故原因

（一）直接原因

上海桂图制冷设备有限公司作业人员刘本龙（无特种作业操作证）在对前述805-806办公室的空调制冷设备系统外接桥架盖板进行固定时，其所使用的螺丝钉刺破桥架内铺设的电缆线（中部，进入室内转角处）绝缘层，电缆线破损出现漏电导致事故发生。

（二）间接原因

1.上海乙智物联网科技有限公司，未与承包单位（中山市艺海装饰工程有限公司）签订专门的安全生产协议，未明确各自的安全生产管理职责，未对承包单位的安全生产统一协调管理，未对进入前述805-806办公室施工区域安装空调制冷设备的上海桂图制冷设备有限公司作业人员进行资质审核及安全教育和安全技术交底，未按规定对该空调制冷设备安装进行整体验收工作。

2.中山市艺海装饰工程有限公司，未与承包单位（上海桂图制冷设备有限公司）签订专门的安全生产管理协议，未明确各自的安全生产管理职责，未对承包单位的安全生产统一协调管理，未对承接前述805-806办公室空调制冷设备安装工程的上海桂图制冷设备有限公司作业人员进行资质审核及安全教育和安全技术交底，未按规定对该空调制冷设备安装进行整体验收工作。

3.上海桂图制冷设备有限公司，安排未取得特种作业操作证的作业人员进行空调设备安装工作，未对作业人员进行安全教育培训和安全技术交底，未按规定对该空调制冷设备安装进行整体验收工作。

七、事故责任单位的责任认定及处理建议

1.上海乙智物联网科技有限公司，未与承包单位（中山市艺海装饰工程有限公司）签订专门的安全生产协议，未明确各自的安全生产管理职责，未对承包单位的安全生产统一协调管理，未对进入前述805-806办公室施工区域安装空调制冷设备的上海桂图制冷设备有限公司作业人员进行资质审核及安全教育和安全技术交底，未按规定对该空调制冷设备安装进行整体验收工作，对本起事故发生负有责任。建议区应急管理局依据有关安全生产法律法规对其予以行政处罚。

2.中山市艺海装饰工程有限公司，未与承包单位（上海桂图制冷设备有限公司）签订专门的安全生产管理协议，未明确各自的安全生产管理职责，未对承包单位的安全生产统一协调管理，未对承接前述805-806办公室空调制冷设备安装工程的上海桂图制冷设备有限公司作业人员进行资质审核及安全教育和安全技术交底，未按规定对该空调制冷设备安装进行整体验收工作，对本起事故发生负有责任。建议区应急管理局依据有关安全生产法律法规对其予以行政处罚。                    

3.上海桂图制冷设备有限公司，安排未取得特种作业操作证的作业人员进行空调设备安装工作，未对作业人员进行安全教育培训和安全技术交底，未按规定对该空调制冷设备安装进行整体验收工作，对本起事故发生负有责任。建议区应急管理局依据有关安全生产法律法规对其予以行政处罚。         

八、事故防范和整改措施

（一）上海乙智物联网科技有限公司

要与承包单位签订专门的安全生产协议并进行统一协调管理，严格审查作业人员的相关资质，加大对作业人员的安全生产教育和培训，及时发现和消除事故隐患，确保施工作业安全。

（二）中山市艺海装饰工程有限公司

要与承包单位签订专门的安全生产协议并明确各自的安全生产管理职责，强化对作业人员的安全生产教育和培训，提高作业人员的安全意识。

（三）上海桂图制冷设备有限公司

加强安全管理，严格审查作业人员的相关资质，对作业人员进行安全教育培训和安全技术交底，消除各项安全隐患，严防事故再次发生。

附件：1.现场检测分析报告（略）

      2.司法鉴定意见书（略）

                       闵行区新龙路360弄“2023.6.30”

                      触电死亡事故调查组

                 2023年10月19日