2017年8月12日11时许，在闵行区银都路4189号的力奇先进清洁设备（上海）有限公司售后展示车间新排电源线铺设中，发生一起高处坠落事故，造成上海悦都建筑装饰有限公司电工潘良宾死亡。

　　根据《生产安全事故报告和处理条例》（国务院令第493号）、《上海市实施<生产安全事故报告和处理条例>的若干规定》（沪府发[2009]12号）和《闵行区人民政府关于授权区安监局对全区一般事故报告和调查处理的批复》（闵府[2007]45号）的有关规定，闵行区安全监管局牵头，会同区监察局、区总工会、区公安分局，并邀请区人民检察院组成事故调查组。调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析等工作。查明了事故发生的原因，认定了事故的性质，提出了对事故责任单位和责任人的处理建议和事故防范与整改建议。现将情况报告如下：

　　一、事故基本概况

　　（一）工程基本情况

　　力奇先进清洁设备（上海）有限公司将公司售后展示车间新排电源线（全长60米）工程发包给上海悦都建筑装饰有限公司施工，双方签订了该工程承包合同，工期自2017年8月12日至8月13日（2天）。上海悦都建筑装饰有限公司安装人员于2017年8月12日7时许进场开始施工。

　　（二）事故涉及单位情况

　　上海悦都建筑装饰有限公司于2002年9月4日成立；住所在上海市浦东新区康桥镇秀浦路3188弄 51号；法定代表人为王桂新；注册资本为人民币300万元整；公司类型为有限责任公司（国内合资）；主要从事建筑装饰装修工程及设计，具有建筑装修装饰工程专业承包二级的资质。

　　（三）现场勘查情况

　　事故现场位于闵行区银都路4189号的力奇先进清洁设备（上海）有限公司售后展示车间内西北处的两扇卷帘门门口内；在该两扇卷帘门之间的墙立柱东侧0.70米处有1台轮式液压升降机，升降机上有一只长3.17米、宽1.05米、高1.10米护栏（中间有一根横杆）的操作平台，在平台内东北处护栏旁有升降机的控制操作台，平台内还有1顶安全帽、1副安全带和1把螺丝刀；在升降机处的西墙上（离地面7.20米）安装着1根桥架，桥架内一根电缆沿着两扇卷帘门间的墙立柱垂直至地面，在桥架下方0.50米处的墙立柱上两侧各有1根向上弯曲（凸出墙体0.90米）卷帘门的导轨。

　　二、事故发生经过和事故救援情况

　　2017年8月12日7时许，上海悦都建筑装饰有限公司该工程施工现场负责人陈金中带领电工潘良宾、查万奎及辅助工林益峰到闵行区银都路4189号的力奇先进清洁设备（上海）有限公司售后展示车间铺设电缆。9时40分许，上海悦都建筑装饰有限公司租赁的一台升降机运到电缆铺设现场后，上海悦都建筑装饰有限公司该工程施工现场负责人陈金中安排电工潘良宾、查万奎铺设电缆并安排查万奎操纵升降机。9时50分许，潘良宾、查万奎在升起的升降机平台内对北墙上安装的桥架（离地面7.20米）内铺设电缆。11时许，升降机移动到西墙两扇卷帘门之间的墙立柱处，在平台内的查万奎操纵升降机将平台升高到向外弯曲的卷帘门导轨下方处，站在平台内西南侧的潘良宾擅自登上中间一档平台护栏上时，身体失衡，向外坠落（高度6米）地面，当场昏迷。

　　事故发生后，“120”救护人员赶到事发现场对潘良宾进行现场急救，经救护人员抢救不久就宣告潘良宾死亡。

　　三、事故原因和事故性质

　　（一）直接原因

　　上海悦都建筑装饰有限公司电工潘良宾擅自攀登在平台护栏上进行作业，其违反了公司制定的移动式液压式升降平台安全操作规程注意事项中第9条：“严禁在护栏上面攀爬，跨越护栏”的规定，是造成这起事故的直接原因。

　　（二）间接原因

　　1、上海悦都建筑装饰有限公司未健全安全生产规章制度，在教育和督促潘良宾严格执行升降平台安全操作规程上不力，对电缆安装施工现场安全管理缺失，导致作业现场升降机停放位置不当、安装人员违规作业行为得不到有效制止。

　　2、力奇先进清洁设备（上海）有限公司未健全安全生产规章制度；未按照公司制定的《安全注意事项》中的第二条第（五）项：“事故过程中实行公司监督检查制度”之规定，对电缆安装施工现场进行监督检查。

综上所述，这是一起因电缆安装现场安全管理缺失，升降机停放位置不当，安全教育和交底不够，安装人员违规作业而引发的生产安全责任事故。

　　四、事故责任认定以及对事故责任者的处理建议

　　（一）事故责任者的处理建议

　　1、潘良宾。系上海悦都建筑装饰有限公司安装人员（电工），其在铺设电缆作业中，违规作业，对事故发生负有直接责任。因其已死亡，不予追究责任。

　　2、查万奎。系上海悦都建筑装饰有限公司安装人员（电工），其在操作升降机移动中停放位置不当，导致升降机升高到向外弯曲的卷帘门导轨下方后无法再升高，对事故发生负有责任。建议上海悦都建筑装饰有限公司按照公司有关规定对其处理。

　　3、陈金中。系上海悦都建筑装饰有限公司该项目施工现场负责人，其在作业前对安装人员安全教育和交底不够，在作业中对安装现场安全管理不力，对事故发生负有责任。建议上海悦都建筑装饰有限公司按照公司有关规定对其处理。

　　4、吴俊、王文一。分别是系力奇先进清洁设备（上海）有限公司安全主管及安全管理人员。吴俊、王文一明知2017年8月12日有外来施工人员到公司内安装电缆作业，但是他俩均未到公司电缆安装现场进行安全监管，对事故发生负有责任。建议力奇先进清洁设备（上海）有限公司按照公司有关规定分别对吴俊、王文一进行处理。

　　5、Peter　Jonas　Persson　。系力奇先进清洁设备（上海）有限公司法定代表人，其未健全本单位安全生产规章制度，对电缆安装施工现场督促、检查不力，对事故发生负有责任。建议闵行区安全监管局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项之规定，对其进行行政处罚。

　　（二）对事故单位的处理建议

　　上海悦都建筑装饰有限公司未健全安全生产规章制度，未配备专职安全管理人员在作业现场进行安全管理，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条：“生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规，加强安全生产管理，建立、健全安全生产责任制和安全生产规章制度，改善安全生产条件，推进安全生产标准化建设，提高安全生产水平，确保安全生产”和《中华人民共和国安全生产法》第四十一条：“生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施”之规定，对事故发生负有责任。建议闵行区安全监管局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第　　　　（一）项之规定予以行政处罚。

　　五、事故防范和整改措施

　　（一）上海悦都建筑装饰有限公司和力奇先进清洁设备（上海）有限公司要深刻吸取本起事故教训，牢固树立科学发展、安全发展理念，认真贯彻落实三个“必须”和“党政同责、一岗双责”的有关规定，全面落实安全生产各项措施，进一步提高企业安全管理水平，确保生产、施工安全。

　　（二）上海悦都建筑装饰有限公司和力奇先进清洁设备（上海）有限公司要严格落实企业安全生产主体责任，加强作业现场的安全管理，及时消除事故隐患；加强作业人员安全教育培训，进一步增强作业人员安全意识，严禁“三违”现象。

　　（三）上海悦都建筑装饰有限公司和力奇先进清洁设备（上海）有限公司要遵守《中华人民共和国安全生产法》、《建设工程安全生产管理条例》等相关法律法规规定，建立健全安全生产规章制度并严格执行。